Болезнь Кавасаки
Болезнь Кавасаки — это васкулит, иногда с поражением коронарных артерий, который имеет тенденцию возникать у младенцев и детей в возрасте от 1 до 8 лет. Это заболевание характеризуется лихорадкой, экзантемой, конъюнктивитом, воспалением слизистых оболочек и лимфаденопатией. Могут развиться и разорваться или вызвать инфаркт миокарда аневризмы коронарных артерий. Диагноз ставится на основании клинических критериев; при постановке диагноза проводят эхокардиографию. Лечение включает аспирин и внутривенное введение иммуноглобулина. Тромбоз коронарных артерий может потребовать фибринолитической терапии или чрескожного вмешательства.
Болезнь Кавасаки — это васкулит артерий среднего калибра, наибольшее значение имеет поражение коронарных артерий, которые вовлекаются примерно у 20 % пациентов при отсутствии лечения. Ранние проявления включают острый миокардит с сердечной недостаточностью, аритмиями, эндокардитом и перикардитом. Впоследствии могут сформироваться аневризмы коронарных артерий. Гигантские аневризмы коронарных артерий, несмотря на то что встречаются редко, имеют наиболее высокий риск тампонады сердца, тромбоза или инфаркта. БК является ведущей причиной приобретенной болезни сердца у детей. Воспаление также может развиться во внесосудистых тканях, включая верхние дыхательные пути, поджелудочную железу, желчевыводящие пути и почки.
Этиология неизвестна, однако эпидемиология и клинические проявления предполагают роль инфекции или аномального иммунного ответа на инфекцию у генетически предрасположенных детей. Особенно высокая заболеваемость у детей японского происхождения, однако БК встречается повсеместно. В США ежегодно отмечается 3000—5000 случаев. Отношение мальчиков к девочкам составляет примерно 1,5:1. 80 % пациентов младше 5 лет. Редко это заболевание встречается у подростков, взрослых и младенцев младше 4 месяцев. Случаи заболевания регистрируются круглый год, однако наиболее часто весной и зимой. Сообщалось о групповых случаях заболевания болезнью Кавасаки, при этом явных признаков передачи от человека к человеку не было. Примерно у 2 % пациентов отмечаются повторные эпизоды, обычно месяцы и годы спустя.
Симптомы и признаки болезни Кавасаки
Заболевание имеет тенденцию прогрессировать стадийно, начинаясь с лихорадки в течение как минимум 5 дней, обычно перемежающейся и выше 39 °С, сочетающейся с беспокойством, иногда сонливостью или интермиттирующей ко-ликоподобной болью в животе. Обычно в течение 1 или 2 дней от начала лихорадки появляется двухсторонняя инъекция сосудов конъюнктивы глаз без признаков экссудации. В течение 5 дней появляется полиморфная эритематозная пятнистая сыпь, сначала на туловище, часто со сгущением в области промежности. Сыпь может быть уртикарной, кореподобной, скарлатиноподобной или похожей на мультиформную эритему. Она сопровождается инъекцией сосудов глотки; красными, сухими, потрескавшимися губами и красным «малиновым» языком. В течение 1-й недели может возникнуть бледность проксимальных участков ногтевого ложа на руках и ногах. Примерно на 3—5-й день болезни Кавасаки появляются эритема или фиолетово-красный оттенок и вариабельные отеки ладоней и стоп. Хотя отечность может быть выражена слабо, отечный участок часто напряженный, плотный, на нем не остается вдавле-ния при нажатии. Примерно на 10-й день начинается десквамация около ногтей, на ладонях, стопах и в области промежности. Поверхностный слой кожи иногда отслаивается большими фрагментами, обнажая новую неизмененную кожу. Болезненная негнойная лимфаденопатия в области шеи отмечается в течение заболевания у 50 % пациентов. Болезнь Кавасаки может длиться от 2 до 12 недель или даже дольше. Могут отмечаться неполные или атипичные случаи заболевания, особенно у совсем маленьких детей с высоким риском развития поражения коронарных артерий. Эти проявления отмечаются примерно у 90 % пациентов.
Другие менее специфичные признаки указывают на вовлечение многих систем. Артрит и артралгии развиваются примерно у 1/3 пациентов. Другие клинические проявления включают уретрит, асептический менингит, гепатит, отит, рвоту, диарею и передний увеит.
Сердечные проявления обычно появляются в подострую фазу синдрома примерно через 1—4 недели после дебюта, когда сыпь, лихорадка и другие ранние острые симптомы начинают исчезать.
Диагноз
Диагноз основывается на клинических критериях. Похожие симптомы могут отмечаться при скарлатине, стафилококковых эксфолиативных синдромах, кори, реакциях на лекарства и юве-нильном РА; менее распространенными масками являются лептоспироз и пятнистая лихорадка Скалистых гор.
Лабораторные тесты не являются диагностическими, но могут проводиться для исключения других заболеваний. Обычно показаны общий анализ крови, определение титра антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, СОЭ и посевы крови и мазка из зева. В остром периоде часто отмечается лейкоцитоз, нередко со значительным сдвигом в сторону незрелых клеток. Другие гематологические изменения включают легкую нормоцитар-ную анемию, тромбоцитоз на 2-й или 3-й неделях заболевания, а также повышение СОЭ и С-реактивного белка. AHA, РФ и посевы отрицательны. Другие нарушения, в зависимости от поражения того или иного органа, включают стерильную пиурию, повышение печеночных ферментов, протеинурию и плеоцитоз в спинномозговой жидкости.
Важно проконсультировать ребенка у детского кардиолога. При диагностике болезни Кавасаки проводят ЭКГ и эхокардиографию; поскольку нарушения могут не появиться до поздних стадий, эти исследования повторяют через 2—3 недели, 6—8 недель и через 6—12 месяцев после начала заболевания. На ЭКГ можно увидеть аритмии, снижение вольтажа, гипертрофию левого желудочка. Эхокардиографически можно выявить аневризмы коронарных артерий, регургитацию на клапанах, перикардит или миокардит. Иногда полезно провести коронарную артериографию, преимущественно у пациентов с аневризмами и аномальными результатами нагрузочных проб.
Без лечения болезни Кавасаки летальность может достигать 1 %, обычно смерть наступает в течение 6 недель от начала заболевания. Летальность составляет менее 0,01 % в США при адекватном лечении. Продолжительная лихорадка увеличивает риск поражения сердца. Смерть наиболее часто является следствием сердечных осложнений и может быть внезапной и непредсказуемой: более 50 % летальных исходов происходят в течение 1 месяца от начала заболевания, 75 % — в течение 2 месяцев и 95 % — в течение 6 месяцев, однако летальный исход может наступить даже через 10 лет. Эффективная терапия уменьшает острые проявления и, что более важно, частоту развития аневризм коронарных артерий с 20 % до менее чем 5 %. В отсутствие поражения коронарных артерий прогноз в отношении полного выздоровления благоприятный. Около 2/3 коронарных аневризм регрессируют в течение 1 года, хотя неизвестно, остается ли резидуальный коронарный стеноз. Гигантские коронарные аневризмы менее склонны регрессировать и требуют более интенсивного динамического наблюдения и лечения.
Лечение болезни Кавасаки
Лечение пациента должно проводиться опытным детским кардиологом и/или детским инфекционистом или при их непосредственном участии. Лечение болезни Кавасаки начинают так быстро, как это возможно, оптимально в течение первых 10 дней болезни, назначают комбинацию высоких доз внутривенного иммуноглобулина, дозу 2 г/кг вводят однократно за 10—12 часов, и высоких доз аспирина перорально, по 20—25 мг/кг внутрь 4 раза в день. Доза аспирина снижается до 3—5 мг/кг один раз в день после того, как у ребенка в течение 4—5 дней сохраняется нормальная температура; некоторые специалисты предпочитают продолжать терапию высокими дозами аспирина до 14-го дня заболевания. Метаболизм аспирина неустойчив в течение острого периода БК, что частично объясняет требования к назначению высоких доз. Некоторые специалисты проводят мониторинг уровня аспирина в сыворотке крови во время терапии высокими дозами, особенно если ее проводят в течение 14 дней.
У большинства детей отмечается резкий ответ в течение первых 24 часов терапии. Небольшую часть детей продолжает лихорадить в течение нескольких дней, в таких случаях требуется повторное введение ВВИГ. Альтернативная схема, которая способна приводить к более медленному исчезновению симптомов болезни Кавасаки, может быть показана детям с сердечной дисфункцией, которые не могут перенести объем инфузии для введения 2 г/кг ВВИГ, включает ВВИГ 400 мг/кг один раз в день в течение 4 дней. Эффективность терапии ВВИГ/аспирином при ее начале после 10-го дня заболевания неизвестна, однако о ней все равно следует думать.
После того как у ребенка в течение 4—5 дней отмечается улучшение состояния, лечение болезни продолжают аспирином в дозе 3—5 мг/ в течение по меньшей мере 8 недель после начала до проведения повторного эхокардиографического обследования. Аспирин можно отменить, если отсутствуют аневризмы коронарных артерий и признаки воспаления. В связи с антит-ромботическим эффектом аспирина лечение им продолжают длительно при наличии поражения коронарных артерий. Детям с гигантскими коронарными аневризмами может потребоваться дополнительное назначение антикоагулянтов.
У детей, получавших терапию ВВИГ, может отмечаться сниженный ответ на живые вирусные вакцины. Поэтому вакцинацию против кори, эпидемического паротита и краснухи следует отложить на 11 месяцев после лечения ВВИГ, а также вакцинацию против ветряной оспы на 11 месяцев и более. Если высок риск заражения корью, вакцинацию необходимо провести, однако ревакцинация должна быть проведена через 11 месяцев.
У детей, получающих длительную терапию аспирином, во время заболевания гриппом или ветряной оспой существует небольшой риск развития синдрома Рея, поэтому ежегодная вакцинация против гриппа показана детям, получающим аспирин длительно. В дальнейшем родителей ребенка, получающего аспирин, следует проинструктировать о необходимости обращаться к врачу, у которого наблюдается их ребенок, если он был в контакте или заболел гриппом или ветряной оспой. Аспирин можно временно отменить.
