Цитопении
Анемия, лейкопения и тромбоцитопения могут развиваться в ходе проведения химиотерапии или лучевой терапии. Клинические симптомы и снижение переносимости лучевой терапии обычно развиваются при уровне гематокрита менее 30 % или гемоглобина менее 100 г/л, более быстро — у больных с заболеванием коронарных или периферических сосудов. Назначение терапии рекомбинантным эритропоэтином обычно начинают при снижении гематокрита менее 32 % (НЬ < 100 г/л). Стандартная доза эритропоэтина 150—300 ЕД/кг подкожно 3 раза в неделю (для взрослых обычно 10 000ЕД) является эффективной и снижает потребность в трансфузиях. Длительно действующие формы эритропоэтина также являются эффективными и не требуют частых введений (дарбопоэтин-а в дозе 2,25—4,5 мкг/кг подкожно через 1—2 недели). Иногда трансфузии эритроцитарной массы могут понадобиться для устранения острых кардиореспираторных симптомов.
Снижение уровня тромбоцитов менее 10 000/мкл, особенно с проявлениями кровоточивости, требует трансфузий концентрата тромбоцитов. Изучается эффективность применения тромбопоэтина и небольших молекул, обладающих тром-бопоэтиновой активностью.
Деплеция лейкоцитов из трансфузируемых компонентов крови предотвращает аллоиммунизацию и должна применяться у больных, подвергающихся многочисленным курсам химиотерапии, и кандидатам на трансплантацию стволовых клеток. Кроме того, деплеция лейкоцитов снижает вероятность передачи цитомегалови-руса больному через лейкоциты донора. Гамма-облучение продуктов крови инак-тивирует лимфоциты, предотвращает трансфузионную болезнь «трансплантат против хозяина» и показано также больным, подвергающимся тяжелой иммуно-супрессивной химиотерапии.
Нейтропения обычно определяется как снижение абсолютного числа нейтрофилов менее 500/ мкл, является предрасполагающим фактором к развитию опасных для жизни инфекций. Пациенты с отсутствием фебрильной лихорадки требуют пристального наблюдения и должны быть проинструктированы в отношении необходимости избегания контактов с больными людьми или мест скопления людей (магазины, вокзалы, аэропорты). Хотя большинство пациентов не нуждаются в антибиотикотерапии, для больных с лейкопенией и выраженной им-муносупрессией (после деплеции Т-клеток или при нарушении их функции) назначают триметоприм—сульфаметоксазол (одна таблетка в день), в качестве профилактики Pneumocystis jiroveci (бывшая Р. carinii). У больных после трансплантации или получивших высокодозную химиотерапию необходимо рассмотреть назначение антивирусной профилактики (ацикло-вир 800 мг перорально 2 раза в сутки или 400 мг внутривенно через ч) при наличии позитивных серологических тестов на вирус простого герпеса.
Лихорадка больше 38 °С у больных с нейтропенией является критической ситуацией. Обследование должно включать немедленную рентгенографию органов грудной клетки, микробиологические исследования крови, мочи, стула и любых подозрительных кожных повреждений. Обследование также включает места возможного абсцедирования (кожа, уши); кожу и слизистые на наличие герпетического поражения; наличие поражения сосудов сетчатой оболочки, предполагающее ме-тастазирование инфекционного процесса; места катетеризации. Осмотра прямой кишки и ректальной термометрии следует по возможности избегать у нейтропенических больных из-за риска бактериемии.
Больные с нейтропенией и фебрильной лихорадкой должны получать антибиотики широкого спектра действия, выбранные на основе наиболее вероятного источника инфекции. Типичный режим включает цефепим 2 г внутривенно через 8 часов или цефтазидим 2 г внутривенно каждые 8 часов сразу после взятия материала на микробиологические исследования. При наличии диффузных инфильтратов в легких необходимо исследовать мокроту на P. jiroveci и при позитивном результате необходимо назначить соответствующую терапию. Если лихорадка разрешилась в пределах 72 часов после начала эмпирической антибиотикотерапии, лечение должно быть продолжено до подъема абсолютного числа нейтрофилов больше 500/мкл. При сохранении лихорадки в течение 0 часов необходимо добавить противогрибковые средства ввиду возможного наличия грибковой инфекции. В то же время необходимо провести повторные обследования на поиск скрытого источника инфекции (КТ органов грудной клетки и брюшной полости).
У пациентов с нейтропенией, связанной с химиотерапией, особенно после высокодозной химиотерапии, может быть назначен гранулоцитарный колониести-мулирующий фактор (Г-КСФ) или грану-лоцитарно-макрофагальный колониести-мулирующий фактор (ГМ-КСФ) с целью укорочения периода лейкопении. Применение Г-КСФ 5 мкг/кг подкожно 1 раз в день до дней или пролонгированной формы (пегфилграстим 6 мг подкожно однократно на курс химиотерапии) ускоряет восстановление уровня лейкоцитов. Эти препараты не назначаются в первые 24 часа после химиотерапии, а для пег-филграстима — минимум дней должно пройти до начала следующего курса химиотерапии. Эти препараты назначаются сразу при лихорадке или сепсисе или у афебрильных больных при уровне нейтрофилов ниже 500 мкг/мл.
Во многих центрах применяют амбулаторное лечение цитопении отдельных больных низкого риска, имеющих лихорадку и нейтро-пению. Кандидаты не должны иметь гипо-тензии, нарушения ментального статуса, респираторный дистресс, неконтролируемую боль, серьезных сопутствующих заболеваний, таких как диабет, болезни сердца или гиперкальциемию. В таких случаях необходим ежедневный контроль врача, визиты медицинской сестры и домашнее введение антибиотиков. Некоторые режимы включают пероральные антибиотики, такие как ципрофлоксацин 750 мг 2 раза в день плюс амоксициллин/ клавуланат 875 мг перорально 2 раза в день или 500 мг 3 раза в день. При отсутствии принятых программ по ведению и лечению лихорадки у нейтропенических больных в амбулаторных условиях необходима госпитализация.
