Гипотрофия
Гипотрофия — нарушение, при котором вес ребенка постоянно ниже 3—5 перцентилей для его возраста, наблюдается прогрессирующее снижение массы тела до значений ниже 3—5 перцентилей или снижение перцен-тильного показателя 2 основных параметров физического развития за короткий период. Причиной может быть диагностированное заболевание или состояние, или причина может быть связана с условиями окружающей среды. Оба типа связаны с неадекватным питанием. Лечение направлено на восстановление должного питания.
Гипотрофия — этиология
Физиологической основой гипотрофии любой этиологии является неадекватное питание.
Органическая гипотрофия — нарушение физического развития вследствие острого или хронического заболевания, которое влияет на прием нутриентов, их всасывание, метаболизм или выведение или повышает потребности в энергии. Причиной может быть заболевание любой системы органов.
Неорганическая гипотрофия. У вплоть до 80 % детей с нарушением физического развития не обнаруживают явных признаков замедляющего развитие заболевания; снижение физического развития происходит вследствие недостаточного ухода.
Недостаток еды может быть следствием бедности, неправильного кормления и приготовления смеси или неадекватного обеспечения грудным молоком.
Неорганическая гипотрофия часто является осложнением нарушенных взаимоотношений между ребенком и лицом, за ним ухаживающим. В некоторых случаях психологическая основа неорганической гипотрофии оказывается подобной причинам «госпитализма», синдрома, наблюдаемого у младенцев, у которых развивается депрессия вторично вследствие плохого ухода. Ребенок, который лишен должного общения, становится угнетенным, апатичным, и в конечном итоге у него развивается анорек-сия. Также недостаточный уход может отмечаться, если лицо, ухаживающее за ребенком, находится в депрессии, имеет плохие навыки ухода за ребенком, переживает или не получает удовлетворения от своей роли человека, ухаживающего за ребенком, ощущает неприязнь по отношению к ребенку (например, большие частое взвешивание ребенка. Если ребенок не набирает вес несмотря на амбулаторное обследование и лечение, обычно показана его госпитализация для того, чтобы быстро провести все необходимые наблюдения и диагностические тесты. При отсутствии анамнестических или физи-кальных признаков явных причин нарушения роста ни один клинический признак или лабораторный тест самостоятельно не сможет достоверно отличить органическую гипотрофию от неорганической. Поскольку неорганическая гипотрофия не является диагнозом исключения, врач должен параллельно искать как органические проблемы, так и личностные и семейные особенности, а также дать характеристику взаимоотношений семьи и ребенка, которые будут подтверждать психосоциальные причины гипотрофии. Оптимально обследование должно проводиться командой специалистов, включающей врача, медсестру, социального работника, нутрициолога и эксперта по развитию детей, а также, часто, психиатра и психолога. Вне зависимости от того, госпитализирован ребенок или наблюдается ам-булаторно, следует оценить поведение ребенка при приеме пищи в присутствии врача и родителей.
Необходимо поощрение родителей как активных участников обследования и выявления причин гипотрофии. Это помогает поднять их самооценку и избежать обвинения тех родителей, которые уже могут чувствовать себя тщетными и бесполезными или ощущать свою вину вследствие осознаваемой неспособности ухаживать за ребенком. Следует поощрять семью приходить к врачу столько раз и так часто, как это возможно. Персонал должен давать родителям почувствовать, что им рады, помогать их попыткам покормить ребенка и предоставлять игрушки и идеи, чтобы способствовать играм и другим взаимодействиям родителей и ребенка. Персонал должен избегать любых замечаний, касающихся неадекватности, безответственности или других ошибок родителей как причин гипотрофии. При подозрении на заброшенность, невнимание к ребенку или жестокое с ним обращение об этом следует сообщить в социальные службы.
Плохой уход ответственен не за все случаи неорганической гипотрофии. Характер ребенка, его темперамент, возможности и реакции помогают очертить методы воспитания и ухода за ним. Распространенным сценарием является несовместимость родителей и ребенка, при которой запросы ребенка, хотя и не являются патологическими, не могут быть адекватно удовлетворены родителями, которые тем не менее могли бы справляться с ребенком с другими потребностями или даже с тем же ребенком при других обстоятельствах.
Смешанные гипотрофии
При смешанных гипотрофиях могут сочетаться органические и неорганические причины; у детей с органическими причинами также могут быть проблемы в окружающей обстановке или во взаимодействии с родителями. Точно так же у детей с тяжелой неорганической гипотрофией могут развиться органические проблемы.
Смешанные гипотрофии — диагноз
Проявления у детей с органической гипотрофией могут появиться в любом возрасте в зависимости от причины. У большинства детей с неорганической гипотрофией манифестация происходит в виде задержки физического развития на первом году жизни, а у многих уже к 6 месяцам жизни. Возраст следует сопоставить с массой тела, ростом и окружностью головы. У недоношенных детей до 2-летнего возраста следует корригировать возраст с учетом срока гестации.
Масса тела является наиболее чувствительным индикатором нутритивного статуса. Снижение линейных размеров тела указывает на более тяжелое, длительное нарушение питания. Поскольку при белково-энергетическом голодании мозг не поражается, снижение роста окружности головы возникает поздно и указывает на очень тяжелое длительное нарушение питания.
Обычно при обнаружении задержки физического развития, собирают анамнез, дают советы по питанию и рекомендуют однако во многих случаях обращение в службы помощи, направленные на поддержку потребностей родителей в помощи и образовании, является более подходящим.
Во время госпитализации внимательно оценивают взаимоотношения ребенка с окружающими его людьми, отмечают признаки неадекватного поведения. Некоторых детей с неорганической гипотрофией описывали как чрезмерно осторожных и опасающихся близких контактов с людьми, предпочитающих играть с неодушевленными предметами, если вообще они с чем-то играют. Несмотря на то что неорганическая гипотрофия более часто встречается при недостаточном внимании, нежели жестоком обращении с ребенком, ребенка следует тщательно осмотреть для выявления признаков жестокого обращения. Следует провести скрининговое тестирование уровня развития ребенка и при наличии показаний более глубокое обследование.
Обследование. Расширенные лабораторные тесты, как правило, неинформативны. Если тщательный анамнез не указывает на определенную причину, большинство специалистов рекомендует ограничить скрининговое обследование общим анализом крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением СОЭ, биохимическим анализом крови с определением уровня мочевины или креатинина, анализом мочи, посевом мочи и определением рН и восстанавливающих веществ в стуле, его запаха, цвета, консистенции и содержания жира. В зависимости от преобладания определенных заболеваний в обществе могут быть оправданны обследования на ВИЧ, ТБ или уровень свинца в крови.
Другие тесты, которые иногда показаны, включают концентрацию электролитов, если у ребенка отмечалась выраженная рвота или диарея; уровень тироксина при более выраженном замедлении роста, чем дефицита массы тела; потовая проба, если у ребенка в анамнезе отмечаются рецидивирующие инфекции верхних и нижних дыхательных путей, соленый вкус кожи, повышенный аппетит, зловонный обильный стул, гепатомегалия или семейный анамнез муковисцидоза. Обследование на инфекционные заболевания должно быть оставлено для детей с признаками инфекции. Радиологическое обследование следует оставить для детей с признаками анатомической или функциональной патологии.
Смешанные гипотрофии — прогноз
Прогноз при органической гипотрофии зависит от причины. При неорганической гипотрофии 50—75 % детей старше 1 года достигают стабильного веса выше 3-й перцентили. Когнитивная функция, особенно речевое развитие, остается ниже нормальных показателей примерно у 1/3! дети, у которых гипотрофия развилась на первом году жизни, подвержены высокому риску, а те, у которых гипотрофию диагностировали в возрасте до 6 месяцев — когда отмечается самая высокая скорость постнатального развития головного мозга, — подвержены самому высокому риску. Общие поведенческие проблемы, выявляемые учителями или психологами, развиваются примерно у 50 % детей. Проблемы, связанные с приемом пищи или физиологическими отправлениями, имеют тенденцию развиваться у такого же процента детей, обычно тех, у которых также отмечаются поведенческие нарушения и расстройства личности.
Смешанные гипотрофии — лечение
Лечение нацелено на обеспечение достаточных медицинских и средовых ресурсов для обеспечения удовлетворительного развития. Питательная диета, содержащая достаточно калорий, чтобы наверстать должный рост, и индивидуальная медицинская и социальная поддержка всегда необходимы. Способность набрать вес в больнице не всегда отличает детей с неорганической гипотрофией от детей с органической гипотрофией; все дети растут, если им обеспечить достаточное питание. Тем не менее некоторые дети с неорганической гипотрофией теряют вес в стационаре, что подчеркивает сложность этого состояния.
У детей с органической или смешанной гипотрофией следует быстро начать лечение основного заболевания. У детей с явной неорганической гипотрофией или смешанной гипотрофией тактика включает обеспечение обучения и эмоциональной поддержки для коррекции проблем, влияющих на взаимодействие между ребенком и родителями. Поскольку часто необходимы длительная социальная поддержка или психиатрическое лечение, команда, которая проводит первоначальное обследование, может быть способна только определить потребности семьи, обеспечить первичные инструкции и поддержку и направить семью в соответствующие общественные агентства. Родители должны понимать, почему их туда направляют, и при наличии вариантов должны участвовать в выборе конкретного агентства. Если ребенок госпитализирован в центры третичного звена помощи, врач должен проконсультироваться о локальных агентствах и уровне их компетентности и опыта.
В идеале перед выпиской ребенка из стационара следует провести совещание с участием персонала больницы, представителей общественных агентств, которые будут обеспечивать дальнейшие наблюдение и помощь, и врача первичного звена. Необходимо четко определить области ответственности и линии отчетности, предпочтительно в письменном виде, которые должны быть предоставлены каждому заинтересованному участнику. Родители должны быть приглашены на итоговую консультацию после этого совещания, чтобы они могли встретиться с общественными работниками, задать вопросы и договориться о последующих визитах.
В некоторых случаях ребенка необходимо поместить в приют. Если ожидают, что ребенок когда-нибудь вернется к биологическим родителям, им должны обеспечить возможность посещать тренинги для родителей и консультации психолога. Следует скрупулезно контролировать прогресс детей таких родителей. Возвращение к биологическим родителям должно основываться на продемонстрированной родителями способности адекватно ухаживать за ребенком.
