Неонатальные менингиты
Неонатальный менингит — это воспаление мозговых оболочек вследствие бактериальной инвазии в течение первых 90 дней жизни. Клинические проявления такие же, как при сепсисе, раздражении ЦНС — вялость, судороги, рвота, беспокойство, ригидность затылочных мышц, выбухание и напряжение большого родничка — и очаговая симптоматика со стороны черепно-мозговых нервов. Диагноз ставят на основании результатов спинно-мозговой пункции. Лечение проводят антибиотиками.
Заболеваемость неонатальными менингитами составляет 2 на 10 000 доношенных новорожденных и 2 на 1000 новорожденных с низкой массой тела при рождении, чаще у мальчиков. Менингит развивается приблизительно в 25 % случаев неонатального сепсиса, изредка как изолированное поражение.
Этиология
Стрептококки группы В, Escherichia coli и Lysteria monocytogenes вызывают 75 % неонатальных менингитов.
Энтерококки, неэнтерококковые стрептококки группы D, альфа-гемолитические стрептококки и другие грамотрицательные кишечные микроорганизмы также являются важными возбудителями. Также есть сообщения о причинной значимости Haemophilus influenzae типа b, Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae.
Неонатальный менингит наиболее часто развивается при бактериемии вследствие неонатального сепсиса; чем массивнее бактериемия, тем выше риск развития менингита. Менингит также может развиваться при поражении кожи головы, особенно если вследствие дефектов развития существует сообщение между поверхностью кожи и субарахноидальным пространством, что предрасполагает к развитию тромбофлебита диплоических вен. Редко отмечается непосредственное инфицирование ЦНС из смежного очага.
Симптомы и признаки неонатальных менингитов
Часто заболевание проявляется только симптомами, характерными для неонатального сепсиса. Признаки поражения ЦНС [вялость, судороги, рвота, беспокойство] более точно указывают на менингит. Вы-бухающий или напряженный родничок отмечается примерно у 25 % и ригидность затылочных мышц у 15 % пациентов. Также может отмечаться очаговая неврологическая симптоматика со стороны черепно-мозговых нервов.
Менингит, вызванный СГВ, может развиваться на первой неделе жизни, сопутствуя раннему неонатальному сепсису, и часто проявляется как заболевание легких. В то же время, обычно менингит, вызванный СГВ, развивается после этого периода как изолированное поражение, характеризующееся отсутствием предшествующих акушерских или перинатальных осложнений и наличием более типичных проявлений менингита.
Вентрикулит часто сопутствует неонатальному менингиту, особенно вызванному грамотрицательными кишечными бактериями. При менингите, вызванном микроорганизмами, приводящими кразвитию сопутствующего васкулита, в частности Citrobacter diversus и Enterobacter sakazakii, часто образуются кисты и абсцессы. Pseudomonas aeruginosa Е. coliKI Serratia sp также могут приводить к образованию абсцессов головного мозга. Ранним признаком формирования абсцесса мозга является повышение внутричерепного давления, которое часто проявляется рвотой, выбуханием родничка и иногда увеличением размеров головы. Ухудшение состояния у ребенка с менингитом, до этого стабильного, указывает на прогрессирующее повышение ВЧД из-за абсцесса или гидроцефалии, или прорыва абсцесса в полость желудочков.
Диагноз
Окончательный диагноз ставят при люмбальной пункции и исследовании спинномозговой жидкости, которые должны быть проведены у любого новорожденного при подозрении на сепсис или менингит. В то же время у новорожденного бывает сложно выполнить ЛП, а также есть риск развития гипоксии. Тяжелое состояние ребенка увеличивает риск при проведении ЛП. Если проведение ЛП откладывается, ребенка следует лечить так, как при наличии у него менингита. Даже при улучшении состояния ребенка наличие воспалительных клеток и биохимических изменений в спинномозговой жидкости через несколько дней после начала заболевания указывает на менингит. Для ЛП следует использовать иглу с троакаром, чтобы избежать внедрения эпителиальных клеток и последующего развития эпителиомы. Следует провести посевы спинномозговой жидкости, даже если она содержит кровь или в ней нет клеток. Около 15 % новорожденных с отрицательными результатами посевов крови имеют положительные посевы ликвора. ЛП следует повто-ритьчерез24—48часов, если клинический ответ сомнителен, и через 72 часа, если менингит вызван грамотрицательной флорой. Некоторые эксперты считают, что проведение ЛП через 24 часа у новорожденных с СГВ-менингитом имеет прогностическое значение. Если состояние ребенка хорошее, ЛП не следует повторять при окончании терапии.
Нормальные показатели спинномозговой жидкости противоречивы и зависят от возраста. В целом для младенцев с низкой массой тела при рождении до возраста 4 недели верхним пределом нормы считаются 40 лейкоцитов/мкл, уровень белка 220 мг/дл и уровень глюкозы 50 мг/дл. Для доношенных новорожденных верхней границей нормы являются 20 лейкоцитов/мкл, уровень белка 170 мг/дл и уровень глюкозы 50 мг/дл. Концентрация глюкозы в спинномозговой жидкости в значительной степени зависит от концентрации глюкозы в сыворотке и, как правило, в норме может составлять лишь 20— 30 мг/дл, следовательно, до ЛП следует определять уровень глюкозы в сыворотке крови, чтобы можно было определить соотношение уровня глюкозы в спинномозговой жидкости и в сыворотке крови.
Вентрикулит подозревают у новорожденного, который не отвечает на противо-микробную терапию. Диагноз ставят, если при пункции желудочка лейкоцитоз больше, чем при ЛП, окраска по Граму или посев ликвора положительны, увеличено давление в желудочках и желудочки расширены. При подозрении на вентрикулит или абсцесс мозга МРТ или КТ с контрастированием может помочь установить диагноз.
Прогноз
Без лечения летальность от неонаталь-ного менингита достигает 100 %. При лечении прогноз определяется массой тела при рождении, возбудителем и тяжестью течения. Летальность от неонатального менингита, вызванного грамотрицатель-ными микроорганизмами, составляет от 20 до 30 %, при грамположительной флоре — 10—20 %. При менингите, вызванном микроорганизмами, приводящими к развитию сопутствующего васкулита и абсцессов мозга, летальность может достигать 75 %. Неврологические осложнения развиваются у 20—50 % младенцев, перенесших менингит, с более неблагоприятным прогнозом при грамотрицательных кишечных возбудителях.
Прогноз также отчасти зависит от числа организмов в спинно-мозговой жидкости на момент постановки диагноза. Длительность периода, в течение которого отмечаются положительные посевы спинномозговой жидкости, прямо коррелирует с частотой осложнений. В целом посевы ликвора у новорожденных с СГВ, как правило, становятся стерильными в течение первых 24 часов антибактериальной терапии. При менингитах, вызванных грамотрицательными бактериями, посевы ликвора остаются положительными в среднем 3 с половиной дня.
При СГВ-менингите летальность значительно ниже, чем при раннем СГВ-сеп-сисе.
Лечение неонатальных менингитов
Эмпирическое лечение начинают ампициллином с цефотаксимом. Госпитализированные новорожденные, ранее получавшие антибиотики, могут иметь резистентную флору; грибковые заболевания также могут рассматриваться как причина у новорожденных с проявлениями сепсиса после продолжительной госпитализации. Пока диагноз менингита не подтвержден, все больные новорожденные с госпитальной инфекцией должны получать ванкомицин с аминогликозидом или цефалоспорином третьего поколения.
Антибактериальная терапия корректируется, когда получают результаты ЛП и известны результаты посева ликвора и чувствительность к антибиотикам.
Для начального лечения СГВ-менингита новорожденных в возрасте менее 1 недели жизни рекомендован пенициллин G 100—150 тыс. ЕД/ кг внутривенно через 8 часов или ампициллин 100 мг/кг внутривенно через 8 часов, плюс гентамицин 2,5 мг/кг внутривенно через 8 часов. Если наступает клиническое улучшение или стерилизация ликвора подтверждена документально, гентамицин можно отменить.
При менингите, вызванном энтерококками или L monocytogenes, лечение, как правило, проводят ампициллином с ген-тамицином.
При бактериальных менингитах, вызванных грамотрицательной флорой, лечение затруднено. Традиционная схема, включающая ампициллин с аминогликозидами, приводит к летальности 20—30 %, с высоким уровнем осложнений у выживших. О третьем поколении цефалоспоринов следует в первую очередь думать у новорожденных с доказанным грамотрицательным менингитом или при убедительных данных за сепсис. Если есть подозрения о наличии резистентности к антибиотикам, как аминогликозиды, так и третье поколение цефалоспоринов могут использоваться до получения результатов чувствительности. Однако рутинно эти препараты обычно не используются, поскольку у некоторых гра-мотрицательных микроорганизмов цефа-лоспорины третьего поколения индуцируют синтез бета-лактамазы, что приводит к быстрому развитию резистентности.
Парентеральная терапия при менингите, вызванном грамположительной флорой, проводится минимум 14 дней, а осложненных менингитов, вызванных грамположительной или грамотрицательной флорой, не менее 21 дней.
Так как менингит может входить в синдром неонатального сепсиса, дополнительные меры, используемые при лечении неонатального сепсиса, следует также использовать в лечении неонатального менингита. Пациенты должны регулярно обследоваться для выявления неврологических осложнений в течение первых двух лет жизни.
