Оккультная бактериемия
Оккультная бактериемия — это наличие бактерий в крови фебрильно лихорадящего маленького ребенка, у которого отсутствуют явные очаги инфекции и отмечается хорошее самочувствие. Диагноз ставят на основании посевов крови и исключения локальной инфекции. Лечение проводят антибактериальными препаратами либо в стационаре, либо амбулатор-но; отдельные дети лечатся до получения результатов посевов крови.
У приблизительно 3 % детей в возрасте от 1 до 36 месяцев с феб-рильной лихорадкой и отсутствием очаговых нарушений отмечается бактериемия, которая поэтому считается оккультной. Из них примерно у 5—10 % развиваются бактериальные инфекционные очаги или сепсис, которые можно минимизировать путем раннего выявления и лечения бактериемии. Вероятность прогрессирования до развития тяжелого очагового заболевания зависит от причины: от 7 до 25 % при Haemophylus influenzae типа b бактериемии и от 4 до 6 % при Streptococcus pneumoniae бактериемии.
Этиология. В 80-е годы до 80 % всех оккультных бактериемии вызывались Streptococcus pneumoniae. Остальная часть вызывалась Hib, Neisseria meningitidis и другими В США с 90-х годов проводится рутинная вакцинация младенцев конъюги-рованной Н/Ь-вакциной, что практически ликвидировало Н/Ь-бактериемию. Начавшаяся позже рутинная вакцинация младенцев конъюгированной вакциной S. pneumoniae снизила заболеваемость ин-вазивными болезнями пневмококковой этиологии у маленьких детей на более чем 66 %, и ожидается, что ее расширенное применение практически устранит проблему. Когда будет доказана эффективность в этой возрастной группе и зарегистрирована менингококковая конъюгированная вакцина, подавляющее большинство случаев оккультной бактериемии будет предотвращено.
Оккультная бактериемия — симптомы, признаки и диагностика
Главный симптом — повышение температуры тела; по определению дети с явными признаками наличия очага инфекции исключаются. Признаки интоксикации наводят на мысль о сепсисе или септическом шоке; бактериемия у таких детей не относится к оккультной. В то же время сепсис на ранних стадиях бывает сложно отличить от оккультной бактериемии.
Диагностика требует проведения посевов крови; обычно используют одну пробу крови, результаты доступны в течение 24 часов. Общий анализ мочи и исследование кала на наличие лейкоцитов помогут выявить очаги инфекции и определить риск. Рекомендации по отбору детей для проведения обследования и выбор конкретных методов обследования варьируют в зависимости от возраста, температуры тела, состояния ребенка и клинических проявлений ; целью является минимизация обследования при сохранении высокой чувствительности. Эти рекомендации чувствительны, однако относительно неспецифичны, что делает их, скорее, более эффективными для выявления детей с низким риском развития инфекционного процесса, у которых можно применять выжидательную тактику, чем для выявления детей с истинной бактериемией.
В общем анализе крови обычно отмечается лейкоцитоз; однако только около 10 % детей с лейкоцитозом более 15 000/ мкл имеют бактериемию, поэтому специфичность этого исследования низкая. Острофазовые показатели используются некоторыми врачами, однако не очень информативны; в то же время в сочетании с повышением уровня прокальцитонина острофазовые показатели могут быть более специфичными для тяжелого заболевания. У детей до 3 месяцев количество палочкоядерных нейтрофилов более 1500/мкл и либо низкое, либо высокое число лейкоцитов может указывать на бактериемию. Уход врачебным персоналом. Повторное обследование в пределах 24 часов.
Оценка и лечение лихорадки у детей младше 3 месяцев. Прогноз и лечение
У детей, получавших антибактериальную терапию до подтверждения бактериемии посевом крови, реже появляются очаговые поражения, хотя данные противоречивы. Однако в связи с низкой общей частотой бактериемии многие дети получали бы не нужное им лечение, если бы все, кого обследуют на бактериурию, получали эмпирическую терапию.
Фебрильно температурящий ребенок в возрасте от 3 до 36 месяцев
Оценка клинических проявлений
Признаки интоксикации
ИМС развивается у 3—6 % детей от 2 месяцев до 2 лет. Соотношение девочек и мальчиков с возрастом увеличивается, так, в возрасте от 2 месяцев до 1 года оно составляет 2:1, в течение 2 года — 4:1 и более 5:1 после 4 лет. У девочек, как правило, путь инфицирования восходящий, бактериемия развивается реже. Значительное преобладание девочек среди пациентов с ИМС связано с более короткой уретрой; у мальчиков обрезание может снизить риск развития ИМС. Другими предрасполагающими факторами являются постоянная катетеризация, запоры, болезнь Гиршпрунга и анатомические аномалии мочевой системы. Факторы риска у более старших детей включают диабет, травмы, а также половую жизнь у подростков.
ИМС у детей являются маркером возможного наличия аномалий мочевой системы ; они наиболее часто приводят к развитию инфекции, если у ребенка также есть пузырно-мочеточниковый реф-люкс. Вероятность ПМР обратно пропорциональна возрасту возникновения 1-го эпизода ИМС. Примерно у 30—40 % детей первых лет жизни с ИМС находят ПМР. Тяжесть рефлюкса может определять вероятность последующего развития гипертензии и почечной недостаточности, однако доказательств этому недостаточно. ПМР классифицируется по степеням. Рефлюкс инфицированной мочи в почечную лоханку или наличие инфицированной мочи ниже места обструкции могут привести к развитию хронического пиелонефрита, Рубцовых изменений почек, нарушения роста почек и почечной недостаточности.
При анатомических нарушениях мочевой системы инфекционный процесс может вызываться многочисленными микроорганизмами. Назначать им парентеральные формы антибиотиков в ожидании результатов посева крови, мочи и спинномозговой жидкости.
Всех детей повторно обследуют через 24—48 часов. При сохранении фебриль-ной температуры или положительных посевов крови или мочи у детей снова берут пробы биологических жидкостей для посевов и обследуют на сепсис, а также назначают парентеральные формы антибиотиков. При нормальной температуре и удовлетворительном состоянии, но наличии в крови S. pneumoniae при первичном посеве или положительном первичном посеве мочи детям следует назначить соответствующий пероральный антибактериальный препарат.
