Патология щитовидной железы
Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи, ниже перстневидного хряща, состоит из 2 долей, соединенных между собой перешейком. Фолликулярные клетки железы продуцируют два основных гормона: тетрайодти-ронин (тироксин, Т) и трийодтиронин (Т ). Эти гормоны влияют на клетки практически всех тканей организма, воздействуя на ядерные рецепторы и изменяя экпрессию широкого круга генов. Тирео-идные гормоны определяют нормальное развитие мозговой и соматических тканей у плода и новорожденного и регулируют обмен белков, углеводов и жиров в любом возрасте.
Т обладает лишь минимальной гормональной активностью. Тем не менее Т имеет большую длительность действия, может конвертироваться в Т (в большинстве тканей) и, таким образом, сохраняется в виде резервного запаса для образования Т . Третья форма гормона, реверсивный Т (рТ ), не обладает метаболической активностью, его уровень увеличивается при определенных заболеваниях.
Кроме этого, парафолликулярные клетки (С-клетки) секретируют гормон кальцитонин, который реализует свое действие при гиперкальциемии и низком уровне сывороточного кальция.
Синтез и секреция гормонов щитовидной железы
Для синтеза гормонов щитовидной железы нужен йод. Йод содержится в пище и воде в виде йодида, активно накапливается щитовидной железой и конвертируется в органический йод (органификация) внутри фолликулярных клеток тиреоид-ной пероксидазой. Фолликулярные клетки окружают специфические поля, заполненные коллоидом, который состоит из тиреоглобулина, гликопротеина, содержащего внутри матрикса тирозин. При контакте тирозина с мембраной фолликулярных клеток происходит его йодина-ция в 1 (монойодтирозин) или 2 (дийод-тирозин) — атомные соединения, которые затем объединяются в пары для образования двух форм тиреоидного гормона (дийодтирозин+дийодтирозин ; дийодтирозин+монойодтирозин) и Т накапливаются в составе тиреоглобулина фолликула до тех пор, пока эпителий фолликулярных клеток не поглотит тиреоглобулин как составляющую коллоида. Попав внутрь фолликулярного эпителия, Т и Т высвобождаются из тиреоглобулина. Затем свободные Т иТ попадают в кровоток, откуда они транспортируются сывороточными глобулинами, самым важным из которых является тироксинсвязы-вающий глобулин (TBG — thyroxin-binding globulin), который имеет высокое сродство к Т и Т , но не может переносить большие их количества. TBG в норме транспортирует около 75 % общего количества тиреоидных гормонов. Другими связывающим белками являются тирок-синсвязывающий преальбумин (трансти-ретин), который обладает высоким сродством к Т , но имеет возможность переносить лишь небольшое его количество, и тироксинсвязывающий альбумин, обладающий низким сродством к Т и Т , но способный переносить большое их количество. Около 0,3 % общего сывороточного Т и 0,03 % общего сывороточного Т являются свободными и в равной степени связываются с гормонами. Только свободные Т и Т способны взаимодействовать с периферическими тканями.
Все вышеописанные процессы, необходимые для синтеза и биологического действия Т и Т , контролируются тирео-идстимулирующим гормоном (ТТГ), который секретируется питуитарными тиреот-ропными клетками. Секреция ТТГ контролируется механизмом отрицательной обратной связи: повышенный уровень Т и Т ингибируют синтез и секрецию ТТГ, а пониженный уровень этих гормонов увеличивает синтез и секрецию ТТГ гипофизом. На секрецию ТТГ также влияет тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), синтезирующийся в гипоталамусе. Регуляция механизма синтеза и реализации биологического действия ТРГ до конца не ясна, однако считается, что определенную роль здесь играет механизм отрицательной обратной связи с гормонами щитовидной железы.
Большая часть количества циркулирующего в крови Т продуцируется вне щитовидной железы посредством процесса монодейодинации Т . Только 1Д часть циркулирующего Т секретируется непосредственно щитовидной железой.
Лабораторные тесты исследования функции щитовидной железы
Определение уровня ТТГ является оптимальным способом диагностики расстройств тиреоидной функции. Отклонение показателя от нормы говорит о гипер-или гипотиреоидной функции, за исключением ряда пациентов, у которых имеется гипофизарная резистентность к тиреоидным гормонам, или лиц с центральным гипотиреоидизмом, являющимся следствием заболеванием гипота-ламо-гипофизарной зоны. Сывороточный ТТГ может быть ложнонизким у больных с тяжелой нетироидальной патологией. Уровень сывороточного ТТГ также определяет синдромы субклинического гипер-тиреоза (низкий ТТГ в сыворотке) и субклинического гипотиреоза (повышенный ТТГ в сыворотке), в обоих случаях наблюдаются нормальные уровни сывороточно Т 4своб. сывороточного Т 3своб
При определении общего Т в сыворотке крови измеряется связанный и свободный гормон. Изменения в уровнях тирео-идзависимых сывороточных протеинов обусловливают и соответствующие изменения уровня общего Т даже тогда, когда физиологически активность Т4своб не изменена. Таким образом, пациент может быть физиологически эутиреоидный, но иметь ненормальный уровень общего сывороточного Т . Возможно самостоятельное изменение уровня Т4своб сыворотки, исключая ситуации, которые обусловлены интерпретацией значений уровня общего Т .
Индекс свободного тироксина (индекс 4своб) является рассчитываемой величиной, которая корректирует общий Т для эффектов меняющегося количества тире-оидных гормоносвязывающих сывороточных протеинов и, таким образом, позволяет оценить Т при исследовании I уровня общего Т . Соотношение гормоносвязывающей тиреоидной функции, |l либо поглощение Т твердыми смолами, используется для того, чтобы оценить связывание белков. Индекс Т наиболее приемлемо отражает истинные значения, что сравнимо с результатами прямого измерения Т своб. Уровень общего сывороточного Т и также может быть измерен. Так как обладает большим сродством к тироксин связывающему глобулину (ТСГ) (хотя и в 10 раз меньшим, чем Т ), на уровень общего сывороточного Т оказывает влияние изменение уровня сывороточного TBG и веществ, сочетанно воздействующих на ТСГ. Уровни Т3 своб в сыворотке также измеряются с помощью прямого и непрямого методов (индекс Т3своб), хорошо описанных выше для Т , и используются главным образом для оценки степени выраженности тиреотоксикоза. Может быть измерен и уровень ТСГ; он увеличивается в период беременности, при терапии эстрогенами или приеме оральных контрацептивов и в острой фазе инфекционного гепатита. Уровень ТСГ может также увеличиваться при патологии, связанной с Х-хромомсомой. Наиболее частое снижение уровня ТСГ обусловлено применением анаболических стероидов и интенсивной терапии глюкокортикоида-ми (передозировкой). Большие дозы некоторых лекарственных веществ, таких как фенитоин и аспирин (и их дериваты), способствуют высвобождению Т из связанного с ТСГ состояния, что обусловливает ложнозаниженный уровень общего сывороточного Т .
Антитела к тиреоидной пероксидазе присутствуют у почти всех пациентов с тиреоидитом Хашимото (некоторые из них имеют также антитела и к тиреоглобу-лину) и у большинства больных болезнью Грейвса. Антитела означают наличие аутоиммунной патологии, но не являются ее причиной. Тем не менее наличие антител непосредственно к ТТГ-рецептору на фолликулярных клетках щитовидной железы является признаком гипертирео-идного состояния при болезни Грейвса. Антитела против Т и Т могут обнаруживаться у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и могут влиять на результат измерения Т и Т , но это не имеет сколько-нибудь значимого клинического значения.
Щитовидная железа является только источником тиреоглобулина, который легко определяется в сыворотке крови здоровых пациентов и обычно увеличен у пациентов с нетоксическим или токсическим зобом. Принципиальное использование измерения уровня тиреоглобулина в сыворотке является совершенно необходимым у пациентов после субтотальной и тотальной тиреоидэктомии (с или без 1311 абла-ции) для дифференциальной диагностики наличия прогрессии рака щитовидной железы. Нормальный или повышенный уровень сывороточного тиреоглобулина в этих случаях означает присутствие канцерогенно измененной ткани щитовидной железы у больных, получающих ТТГ-супрессивные дозы левотироксина, или после отмены ле-вотироксина. Следует иметь в виду, что антитела к тиреоглобулину могут извратить адекватность результата измерения уровня тиреоглобулина сыворотки.
Может быть определено накопление радиоактивного йода щитовидной железой. Расчетная доза радиойода назначается per os или внутривенно, затем пациент направляется на сканер, который подсчитывает количество абсорбированного щитовидной железой радиойода. Предпочтительно для здоровья пациента использовать изотоп йода 31, который обладает минимальной радиоактивностью (много меньше, чем I). Абсорбция щитовидной железой 31 широко варьирует и зависит от йодного обеспечения и является низкой у пациентов, получающих много йода. Тест незаменим при дифференциальной диагностике гипертиреоидного состояния (высокое накопление при болезни Грейвса, низкое — в случае тиреоидита. Тест может также помочь при расчете дозы радиоактивного I, необходимой для лечения гипертиреоза.
Сцинтиграфическая камера может улавливать введенный радиоизотоп (ра-диойод, технеций»-пертехнетат) и дать графическое представление о распределении накопления изотопа. Локальные области повышенного накопления (горячий узел) или пониженного накопления (холодный узел) помогают определить области возможного канцерогенного изменения щитовидной железы (наличие рака щитовидной железы в менее чем 1 % «горячих узлов» по сравнению с 10— 20 % обнаруживаемого рака в «холодных узлах»).
Обследование пациента с узлами щитовидной железы
Причинами образования доброкачественных узлов в щитовидной железе могут быть гиперпластический коллоидный зоб, кисты, тиреоидит и аденомы. Злокачественное узлообразование включает рак щитовидной железы.
Обследование
Множество узлов находят случайно при обследованиях щитовидной железы и обследовании по поводу других заболеваний. Частота обнаружения узлов щитовидной железы увеличивается с возрастом. Методом ультразвуковой сонографии можно выявить узлы у 10-67 % людей среднего возраста и пожилых.
Анамнез заболевания. Боль наводит на мысль о тиреоидите или кровоизлиянии в кисту. Бессимптомный узел может являться раком щитовидной железы, но радиоизотопное сканирование. Если размеры узла меньше 1 см при сонографи-ческом исследовании, методика ТАБ не применяется.
Лечение
Выбор метода лечения зависит от выявленной причины заболевания. Тирок-синовая супрессия TSH, применяемая при небольших узлах, эффективна лишь в половине случаев.
может встречаться и при других вышеперечисленных заболеваниях. Симптомы гипертиреоза могут быть проявлением гиперфункции щитовидной железы в случае гормонально активной аденомы или тиреоидита, а клинические симптомы гипотиреоза свидетельствуют в пользу тиреоидита Хашимото. Факторами риска для злокачественных новообразований щитовидной железы являются облучение щитовидной железы в анамнезе, особенно в грудном детском возрасте; возраст менее 20 лет; мужской пол; семейный анамнез по раку щитовидной железы; со-литарные узловые образования; увеличение размера узлов.
Клиническое обследование. Характерными признаками рака является плотная, твердая консистенция железы при пальпации или наличие спаянности с окружающими тканями, шейная лимфаде-нопатия и охриплость голоса, являющаяся следствием паралича возвратного нерва гортани.
Диагностика. Начальное обследование при выявлении узлообразования в щитовидной железе включает определение уровня ТТГ, Т3своб и AT к тиреоидной пероксидазе. Ультразвуковое обследование помогает определить размеры и характер узла и является обязательным методом при диагностике рака щитовидной железы. При сонографическом или радиографическом исследованиях могут быть выявлены различные формы рака щитовидной железы: в виде зернистой псаммоматозной кальцификации (папиллярная карцинома) или плотной гомогенной кальцификации узла (медуллярная карцинома). Радиоизотопное сканирование щитовидной железы применяется в случае снижения уровня ТТГ. Узлы с увеличенным накоплением радионуклида (горячие) реже являются злокачественными. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) из узла в этом случае — лучший метод диагностики и выполняется, если при первичном обследовании не было выявлено гипертиреоза или признаков тиреоидита Хашимото. Раннее использование методики ТАБ является экономически более выгодным методом обследования, чем рутинные УЗИ.
