Перинатальный туберкулез
Заражение туберкулезом может произойти в перинатальном периоде. Симптомы и проявления неспецифичны. Диагноз ставят на основании выделения возбудителя, а также при рентгенографии и биопсии. Лечение проводят противотуберкулезными препаратами.
Заражение туберкулезом может происходить трансплацентарно при распространении возбудителя через пупочные вены к печени плода, путем аспирации или заглатывания инфицированной амниотической жидкости или воздушно-капельным путем при близком контакте с бактериовыделителем. Примерно у 50 % детей, родившихся у матерей с активным легочным ТБ, в течение первого года жизни развивается заболевание, если не проводилась химиопрофилактика или не была проведена вакцинация БЦЖ.
Перинатальный туберкулез — cимптомы, признаки и диагноз
Клинические проявления неонатального туберкулеза неспецифичны, однако обычно отмечается поражение многих органов. У ребенка могут отмечаться симний о том, что изониазид, этамбутол и ри-фампицин в рекомендованных дозах являются тератогенными для плода при применении во время беременности. Рекомендованная начальная схема лечения в США включает изониазид, этамбутол и ри-фампицин. Все беременные и кормящие женщины, получающие изониазид, должны также принимать пиридоксин. Все эти препараты можно принимать один раз в день. Рекомендованная длительность терапии составляет как минимум 9 месяцев, если микобактерия не является лекарственно-резистентной. В противном случае рекомендована консультация фтизиатра и терапию потребуется продлить до 18 месяцев. Стрептомицин потенциально ототоксичен для развивающегося плода и не должен назначаться на ранних сроках беременности, если не противопоказан рифампицин. Если возможно, следует избегать назначения других противотуберкулезных препаратов из-за их тератогенного эффекта или недостаточного клинического опыта их применения во время беременности. Кормление грудью не противопоказано для матерей, получающих терапию, при отсутствии бактериовыделения.
Новорожденные без клинических проявлений, рожденные от матерей с активным ТБ
Младенца обычно изолируют от матери до тех пор, пока не будет проводиться эффективное лечение или мазки мокроты матери, окрашенные для выявления микобактерии туберкулеза, не станут отрицательными. Контактные члены семьи должны быть обследованы для выявления недиагностированного ТБ до того, как ребенка выпишут домой.
Если есть возможность достоверно убедиться в согласии и семья не тубин-фицирована, ребенку назначают схему с изониазидом, как описано выше, и выписывают домой в обычные сроки. Туберкулиновые пробы должны быть проведены в возрасте 3 и 6 месяцев. Если у ребенка сохраняется отрицательная туберкулиновая проба, изониазид отменяют, а ребенка клинически осматривают симптомы острого или хронического заболевания. Повышение температуры тела, адинамия, дыхательные расстройства, гепатоспленомегалия или замедление прибавки массы тела могут указывать на ТБ у новорожденного с контактом с бакте-риовыделителем в анамнезе.
Всем новорожденным при подозрении на врожденный ТБ следует назначить рентгенографию органов грудной клетки и посевы аспирата из трахеи, содержимого желудка, мочи и спинномозговой жидкости на микобактерии туберкулеза. Кожные тесты не очень чувствительны, однако должны быть проведены; биопсия печени, лимфоузлов, легких или плевры может потребоваться для подтверждения диагноза. Новорожденным в удовлетворительном состоянии, у чьих матерей отмечаются положительные кожные пробы при отсутствии изменений на рентгенограмме грудной клетки и признаков активного заболевания, следует проводить кожные пробы каждые 3 месяца в течение 1 года. Если проба положительна, рентгенографию органов грудной клетки и посевы для выявления микобактерии туберкулеза проводят так, как это описано выше.
Перинатальный туберкулез — лечение
Беременные женщины с положительной туберкулиновой пробой. В связи с тем что гепатотоксичность изо-ниазида возрастает во время беременности и поскольку риск передачи ТБ от матери с положительными туберкулиновыми пробами выше для новорожденного, чем для плода, назначение ИНЗ откладывают до 3-го триместра беременности, если только у женщины нет активной формы ТБ. Лечение проводят в течение 9 месяцев, одновременно дополнительно дают пиридоксин.
Младенцы с положительной туберкулиновой пробой. Если отсутствуют клиническое или радиологическое подтверждение заболевания, ребенок должен получать изониазид по 10 мг/кг внутрь один раз в день в течение 9 месяцев и находиться под наблюдением.
Беременные женщины с активным туберкулезом. При поражении ЦНС начальная терапия также включает глюкокортикоиды. Терапия продолжается до тех пор, пока все признаки менингита не исчезнут и посевы не станут отрицательными при 2 успешных люмбальных пункциях с промежутком как минимум в 1 неделю. Затем терапию можно продолжить изониазидом и рифампицином один раз в день или дважды в неделю в течение следующих 10 месяцев.
ТБ у младенцев и детей, если он не врожденный или диссеминированный; без поражения ЦНС, костей или суставов; вызван чувствительными к противотуберкулезным препаратам микобактериями, можно эффективно лечить 6—9-месячным курсом терапии. Микобактерии, выделенные у ребенка или матери, необходимо исследовать для определения лекарственной чувствительности. Следует отслеживать наличие гематологических, печеночных и отологических симптомов для определения ответа на лечение и лекарственной токсичности. Частые лабораторные исследования обычно не являются обязательными.
Терапия под непосредственным наблюдением используется для улучшения самочувствия и успеха лечения. Многие антитуберкулезные препараты не доступны в педиатрических дозах. Прием этих препаратов детьми можно облегчить, проводя его в окружении опытного персонала.
Перинатальный туберкулез — профилактика
Рутинное проведение вакцинации БЦЖ не показано в развитых странах, но может сдержать заболеваемость детским ТБ или снизить его тяжесть в популяциях, подверженных повышенному риску инфицирования.
Если нет возможности убедиться в согласии семьи, не являющейся тубинфи-цированной, можно думать о проведении вакцинации БЦЖ, и следует как можно скорее начать терапию изониазидом. Вакцинация БЦЖ не обеспечивает защиту при контакте с микобактерией и от развития туберкулеза, однако представляет существенную защиту против серьезной и распространенной инвазии. Младенцев следует осматривать регулярно для выявления признаков развития туберкулеза, особенно на первом году жизни.
Новорожденные с активным ТБ
Американская педиатрическая академия рекомендует лечение изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и стрептомицином в течение двух месяцев, затем лечение продолжают изониазидом и рифампицином в течение 10 месяцев. Все препараты назначают один раз в день. Иначе 10-месячная схема приема изониазида и рифампицина 2 раза в неделю может назначаться после двух месяцев начальной терапии. В зависимости от результатов определения чувствительности вместо стрептомицина можно использовать капреомицин или канамицин.
У детей первых лет жизни инфекции развиваются чаще, чем у взрослых и старших детей. Инфекционные заболевания могут появляться сразу после рождения, однако более часто возникают в более старшем возрасте. Иммунная система ребенка не является ни столь же зрелой, ни столь же чувствительной, как у взрослого, вероятно, в связи со сниженным иммунным ответом против Т-лимфоцитозависимых антигенов, более низким уровнем иммуноглобулинов, большим процентом незрелых Т- и В-лимфоцитов в сравнении с клетками памяти, а также другими факторами. Дети также контактируют с большим количеством патогенных микроорганизмов, находясь в окружении сверстников в детских дошкольных учреждениях или школе.
Многие инфекционные болезни, которые встречаются у младенцев и детей, также отмечаются и у взрослых и обсуждаются в соответствующих разделах Руководства.
