Преждевременное половое развитие
Преждевременное половое развитие — это начало полового созревания до 8 лет у девочек или 9 лет у мальчиков. Диагноз основывается на сравнении с обычным возрастом начала полового созревания в популяции, рентгенографии левой руки и кисти для оценки костного возраста и выявления акселерации роста костей и определении уровня гонадотро-пина и половых и надпочечниковых стероидов в сыворотке крови. Лечение зависит от причины.
Определение преждевременного развития зависит от надежных популяцион-ных стандартов начала полового созревания ; поскольку похоже, что половое развитие в США начинается раньше, эти стандарты переоцениваются. Почти 8—10 % белых девочек, почти 30 % чернокожих девочек и промежуточный процент девочек латиноамериканского происхождения вступают в ранний пубертат в 8 лет. Нижняя граница начала нормального полового созревания у белых девочек может быть 7 лет, у чернокожих — 6 лет. Средний возраст раннего развития молочных желез приблизительно 10 лет у белых девочек и 9 лет у чернокожих девочек. Средний возраст появления лобковых волос составляет от 9 до 10,5 года для обеих групп. Эти данные подразумевают, что руководства по определению нарушений, приводящих к преждевременному половому развитию, могут интерпретироваться более мягко, если дети в остальном здоровы и отсутствует риск недостижения полного потенциала их роста.
У девочек первой вехой в половом созревании обычно является развитие молочных желез, вскоре после чего следует появление роста лобковых волос и волос в подмышечной области и позже появление первой менструации. У мальчиков первой вехой в половом созревании обычно является увеличение яичек, после чего следует увеличение полового члена и появление оволосения на лобке и в подмышечной области. У обоих полов появление лобковых и подмышечных волос называют адренархе.
Преждевременное половое развитие можно разделить на 2 типа: гонадолибе-ринзависимый и гонадо-либериннезависимый типы. Гонадолиберин-зависимое преждевременное половое созревание встречается в 5—10 раз чаще среди девочек; у мальчиков гонадолиберинзави-симое и гонадолибериннезависимое преждевременное половое созревание встречаются приблизительно с одинаковой частотой. При гонадолиберинза-висимом преждевременном половом созревании активна гипоталамо-гипо-физарная система, что приводит к увеличению и созреванию гонад, развитию вторичных половых признаков и сперматогенезу или оогенезу. При гонадо-либериннезависимом преждевременном половом созревании вторичные половые признаки появляются в результате высокого уровня андрогенов и эстрогенов в циркуляции без активации гипота-ламо-гипофизарной системы.
Преждевременное половое развитие также может быть классифицировано по наличию гонадархе или адренархе. У девочек гонадархе включает развитие молочных желез, изменение пропорций тела, рост матки и в конечном итоге менархе. У мальчиков гонадархе включает увеличение яичек, полового члена; появление лобковых и подмышечных волос, а также волос на лице; взрослый запах тела и жирную кожу на лице или акне.
Преждевременное появление только одного из специфических признаков полового созревания обычно считается доброкачественным вариантом развития. Примеры включают раннее появление оволосения на лобке или в подмышечной впадине до 8 лет у девочек и 9 лет у мальчиков, а также раннее начало развития молочных желез до 8 лет у девочек.
Гонадолиберинзависимое преждевременное половое созревание
У большинства девочек 4 лет и старше при этом типе преждевременного полового созревания не удается установить определенную причину. Однако у многих девочек младше 4 лет отмечается поражение ЦНС. У большей части мальчиков можно идентифицировать нарушение, лежащее в основе наступления преждевременного полового созревания. Эти на рушения включают внутричерепные опухоли, особенно гипоталамуса или области эпифиза. Нейро-фиброматоз и несколько других редких нарушений также связывают с преждевременным половым развитием.
Гонадолибериннезависимое преждевременное половое созревание. Фолликулярные кисты яичника являются причиной большинства случаев; остальные причины включают опухоли гранулезно-текальных клеток, дефекты ферментов надпочечников и синдром Мак-Кун-Олбрайт. Причинами гонадолиберин независимого преждевременного полового созревания у мальчиков являются некоторые энзимные дефекты, семейное мужское гонадолибериннезависимое преждевременное половое созревание [в связи с активирующей мутацией гена рецепторов лютеинирующего гормона ], тестос-теронпродуцирующие опухоли яичек и иногда синдром Мак-Кун-Олбрайт.
Редко у мальчиков и девочек псевдопреждевременное половое созревание является следствием гонадотропин-сек-ретирующих аденом гипофиза.
Симптомы, признаки и диагностика преждевременного полового развития
У мальчиков появляются волосы на лице, в подмышечных областях и на лобке и происходит увеличение полового члена с или без увеличения яичек. У девочек развиваются молочные железы, появляются волосы в подмышечных областях, на лобке. У девочек могут появиться менструации. Запах пота, акне и поведенческие нарушения могут появиться как у мальчиков, так и у девочек. Прибавки роста первоначально высокие, но преждевременное закрытие зон роста приводит к остановке роста. Увеличение яичек или яичников отмечается при преждевременном половом созревании, однако обычно отсутствует при изолированном преждевременном адренархе.
Диагноз является клиническим. Выполняют рентгенографию левой руки и кисти для оценки костного возраста и выявления ускоренного роста костей. Если анамнез и обследование не указывают на нарушения, в дальнейшем обследовании нет необходимости у детей с появлением признаков полового созревания в пределах 1 года от популяционных стандартов, или у девочек и мальчиков с преждевременным адренархе и девочек с преждевременным телархе, если при рентгенографии рост костей не ускорен.
При необходимости дальнейшего обследования можно определять следующие гормоны в сыворотке крови: хорио-нический гонадотропин человека бета, эстрадиол, тестостерон, дегидроэпианд-ростерон, 17-гидроксипрогестерон, Л Г, фолликулостимулирующий гормон и пролактин. Можно провести УЗИ органов малого таза и надпочечников и МРТ или КТ мозга.
Тест стимуляции с гонадолиберином подтверждает диагноз гона-долибериннезависимого преждевременного полового созревания, если гонадо-тропиновый ответ на экзогенную стимуляцию гонадолиберином у мальчиков и девочек с отсутствием опухоли или других явных причин раннего полового развития остается на уровне, характерном до начала пубертата. Если ответ соответствует таковому у подростков в пубертате и у взрослых, следует исключить поражение ЦНС.
Преждевременное половое развитие — лечение
Если признаки полового созревания появляются в пределах 1 года от популяционных стандартов, достаточно лишь регулярно осматривать ребенка. Лечение не требуется при преждевременном адренархе или телархе, однако следует обеспечить регулярное обследование для своевременного выявления других признаков преждевременного полового созревания. При гонадолиберинзависимом преждевременном половом созревании можно подавлять секрецию Л Г и ФСГ аго-нистом гонадолиберина лейпролида ацетатом по 0,2—0,3 мг/кг внутримышечно каждые 4 недели до начала нормального пубертата. Следует проводить мониторинг ответа на терапию.
