Ревматическая лихорадка — симптомы и лечение

Ревматическая лихорадка

 

 

Ревматическая лихорадка — это негнойное острое воспалительное осложнение заболеваний, вызванных стрептококками группы А, приводящее к развитию в различных сочетаниях артрита, кардита, подкожных узелков, анулярной эритемы и хореи. Диагностика основывается на выявлении критериев Джонса при изучении анамнеза, физикальном и лабораторном обследовании. Лечение проводят аспирином или другими НПВП, глюко-кортикоидами при тяжелых кардитах и антибактериальными препаратами для эрадикации резидуальной стрептококковой инфекции и профилактики реинфекции.

 

Первый эпизод острой ревматической лихорадки  наиболее часто развивается между 5 и 15 годами и редко встречается в возрасте до 3 и после 21 года. Поэтому обследование для выявления заболеваний, вызванных стрептококком группы А, для первичной профилактики ревматической лихорадки обычно необязательно у пациентов до 3 лет с фарингитом. В США заболеваемость составляет менее 1 на 100 000. Частота развития ревматической лихорадки при фарингите СГА-этиологии без лечения составляет от 0,4 до 3,0 %. Более высокая частота развития ревматической лихорадки при фарингите СГА-этиологии без лечения отмечается при выявлении определенных серотипов М-протеина стрептококка, а также при более выраженном иммунном ответе организма. У пациентов с предшествующим эпизодом ОРЛ частота развития ревматической атаки лихорадки при фарингите СГА-этиологии без лечения достигает 50 %, подчеркивая важность долговременной антистрептококковой профилактики. Заболеваемость снизилась в большинстве развитых стран, однако остается высокой в развивающихся странах. В то же время недавние локальные вспышки ОРЛ могут говорить о том, что в США могли вернуться более вирулентные  штаммы стрептококков. Распространенность хронической ревматической болезни сердца точно неизвестна, так как критерии ее диагностики не стандартизованы, а вскрытие не проводится всем в обязательном порядке.

 

Ревматическая лихорадка — этиология и патофизиология

 

 

СГА-инфекция является этиологическим предшественником ОРЛ, однако также важны факторы со стороны самого макроорганизма и окружающей среды. СГА М-протеин имеет эпитопы, общие с белками, которые обнаруживаются в синовиальных оболочках, миокарде и клапанах сердца, что может наталкивать на мысль о том, что молекулярная мимикрия имеет значение для развития артрита, кардита и поражения клапанов. Генетические факторы риска включают D8/17 антиген В-лимфоцитов, а также некоторые антигены II класса гистосовместимости. Позами антибактериальных препаратов; около 13 % случаев в год исчезают. Хотя обычно считают, что противорецидивная терапия уменьшает частоту рецидивов и предотвращает повреждение почек, результатов долгосрочных исследований мало. Препараты, используемые для противорецидивной терапии, включают нитрофурантоин по 2 мг/кг внутрь 1 раз в день или ТМП-СМК по 2 мг/кг внутрь  1 раз в день, обычно на ночь. При ПМР IV—V степеней или обнаружении крупных пороков развития органов мочевой системы применяют противо-рецидивную терапию; часто необходимо оперативное вмешательство, так как спонтанное исчезновение отмечается менее чем в 5 % случаев в год сниженное питание, большое скопление людей и низкий социоэкономический статус предрасполагают к стрептококковым инфекциям и последующим эпизодам ревматической лихорадки.

 

Наиболее часто поражаются суставы, сердце, кожа и ЦНС. Патологическая анатомия варьирует в зависимости от локализации поражения.

 

Суставы. Поражение суставов при биопсии синовиальной оболочки проявляется как неспецифическое воспаление, иногда с формированием небольших участков, напоминающих гранулемы Ашоффа.

 

Сердце. Поражение сердца проявляется как кардит, при котором могут поражаться миокард, эндокард и перикард, а иногда сопровождается развитием годы спустя хронической ревматической болезни сердца. В миокарде и других оболочках сердца часто формируются ревматические гранулемы. Неспецифический фибринозный перикардит, иногда с выпотом в полость перикарда, развивается только у пациентов с эндокардитом и, как правило, стихает, не вызывая необратимых изменений. Могут развиваться характерные и потенциально опасные поражения клапанов. Острый интерстициальный вальвулит может вызвать отек клапана. При отсутствии лечения это может привести к утолщению клапана, развитию спаек, склероза или деструкции створок, в результате чего развивается стеноз или недостаточность клапана. Точно так же хорды могут укорачиваться, утолщаться или спаиваться с окружающими тканями, способствуя регургитации на пораженном клапане или приводя к ее развитию на неизмененном клапане. Расширение сухожильного кольца клапана может также вызвать регурги-тацию. Поражаются митральный, аортальный, трикуспидальный или клапан легочной артерии, перечисленные в порядке убывания частоты поражения. Регургитация и стеноз, как правило, развиваются при поражении митрального и трикуспидального клапанов; при поражении аортального клапана сначала появляется регургитация, а стеноз развивается значительно позже.

 

Кожа. Подкожные узелки невозможно отличить от таковых при ревматоидном артрите, однако при биопсии они напоминают по строению гранулемы Ашоффа. Анулярная эритема гистологически отличается от других кожных поражений похожего вида, например сыпи при системном варианте ювенильного ревматоидного артрита, болезни Шенлейна-Гено-ха, хронической мигрирующей эритемы, полиморфной эритемы. Может развиваться периваскулярная нейтрофильная или мононуклеарная инфильтрация.

 

ЦНС. Хорея Сиденгама  — это форма хореи, которая развивается при ОРЛ, характеризуется гиперперфузией и повышенным метаболизмом в базальных ганглиях. Также есть сообщения о повышении уровня антинейро-нальных антител.

 

Как правило, первые симптомы появляются через 2—4 недели после перенесенной стрептококковой инфекции. Пять основных клинических синдромов ОРЛ, которые развиваются по отдельности или в различных комбинациях, формируют многочисленные варианты клинических проявлений.

 

Суставы. Мигрирующий полиартрит является самым распространенным проявлением ОРЛ, развиваясь примерно у 70 % детей; часто сопровождается лихорадкой. Иногда отмечается моноартрит. Характерны выраженный болевой синдром, болезненность при пальпации;кожа над пораженным суставом может быть ги-перемирована, горячая на ощупь, область сустава может быть отечной. Обычно поражаются голеностопные, коленные, локтевые и лучезапястные суставы. Также могут развиваться артриты плечевых, бедренных суставов и мелких суставов кистей и стоп, однако практически никогда в виде моноартрита. При поражении суставов позвоночника следует думать о других заболеваниях.

 

Ревматическая лихорадка — большие критерии

 

 

Артралгияподобные симптомы могут быть следствием неспецифической миалгии или боль в местах прикрепления сухожилий в периартикулярной области; в месте прикрепления мышцы может развиться тендосиновит. Суставной синдром и лихорадка обычно стихают в течение 2 недель и редко длятся более 1 месяца.

 

Сердце. При поражении сердца может наблюдаться кардит изолированно или в комбинации с шумом трения перикарда, сердечными шумами, расширением границ сердца или сердечной недостаточностью. При первом эпизоде ОРЛ кардит отмечается примерно у 50 % пациентов. Пациент может обратиться к врачу с жалобами на лихорадку, боль в области грудной клетки, а также если вследствие сердечной недостаточности развились симптомы поражения легких, нарушения периферической гемодинамики, проявления со стороны органов брюшной полости.

 

Часто при аускультации сердца выслушивают шумы, появляющиеся на ранних стадиях. Могут возникнуть затруднения при обнаружении мягкого диастоличес-кого шума дующего тембра при аортальной регургитации и пресистолического шума при митральном стенозе. Шумы часто сохраняются продолжительное время. Если в течение следующих 2—3 недель не наступает ухудшения, новые проявления кардита появляются редко. При ОРЛ обычно не отмечается хронического непрерывно рецидивирующего кардита. Рубцы, оставшиеся после острого поражения клапанов, могут сокращаться и изменяться, и в миокарде без персистиро-вания острого воспаления могут развиваться вторичные гемодинамические нарушения.

 

Острая сердечная недостаточность вследствие сочетания кардита и дисфункции клапанов может привести к появлению одышки без хрипов, тошноты и рвоты, боли в правом подреберье или эпи-гастрии и сухого непродуктивного кашля.

 

Кожа. Поражение кожи и ревматические узелки встречаются нечасто и практически никогда не появляются изолированно, как правило, развиваясь у пациентов, у которых уже есть кардит, артрит или хорея. Лихорадка и другие системные проявления, такие как анорексия и слабость, могут быть значительно выражены, однако неспецифичны. Подкожные узелки, которые наиболее часто локализуются на разгибательных поверхностях крупных суставов, обычно сочетаются с артритом и кардитом. Узелки отмечаются примерно у 2 % детей с ОРЛ. Обычно узелки безболезненны, сохраняются недолго и отвечают на противовоспалительное лечение поражений суставов и сердца.

 

Анулярная эритема — это плоская или слегка приподнимающаяся, не оставляющая Рубцовых изменений и безболезненная сыпь. Эта сыпь отмечается приблизительно у 2 % детей. Иногда она сохраняется менее 1 дня. Появление анулярной эритемы может быть отсрочено после перенесенной стрептококковой инфекции; она может появиться вместе с другими проявлениями ревматического воспаления или после них.

 

ЦНС— Хорея Сиденхама  развивается примерно у 10 % детей. Она может появиться вместе с другими проявлениями, однако часто развивается уже после того, как остальные проявления угасают. Начало хореи обычно незаметное, ему могут предшествовать неуместные смех и плач. Хорея состоит из быстрых и нерегулярных мышечных подергиваний, которые могут начинаться с дистальных гиперкинезов, но часто становятся генерализованными, охватывая мышцы стоп и лица. Двигательные нарушения включают потерю контроля над мелкими движениями, слабость и гипотонию. У многих пациентов развиваются об-сессивно-компульсивные расстройства.

 

Другие проявления. Сонливость, слабость и вялость встречаются часто и могут быть следствием сердечной недостаточности. Другие проявления могут включать боль в животе и анорексию, которые развиваются в связи с печеночными нарушениями, описанными при характеристике сердечной недостаточности, или сопутствующим мезентеритом. Из-за наличия лихорадки, повышения лейкоцитов крови и напряжения мышц передней брюшной стенки проявления ОРЛ могут напоминать острый аппендицит, особенно при отсутствии других проявлений, характерных для ревматизма. Носовое кровотечение развивается примерно у 4 % детей при первом эпизоде и у 9 % при возвратной ревматической лихорадке.

 

Длительные эпизоды ОРЛ  отмечаются примерно у 5 % пациентов со спонтанными рецидивами воспалительного процесса, не связанными с присоединением стрептококковой инфекции или отменой противовоспалительной терапии. Рецидивы,как правило, похожи на первый эпизод.

 

Ревматическая лихорадка — диагностика

 

 

Диагностика первого эпизода ОРЛ основывается на модифицированных критериях Джонса ; требуется наличие 2 основных критериев или 1 основного и 2 малых критериев у ребенка с подтвержденной предшествующей СГА-инфекцией. Критерии Джонса не должны использоваться для диагностики рецидива.

 

Предшествующую стрептококковую инфекцию можно предположить при наличии в анамнезе недавно перенесенного фарингита и подтвердить положительным мазком на флору из зева, увеличением антистрептолизина О  или положительным экспресс-тестом на антиген СГА. Недавно перенесенная скарлатина позволяет с высокой долей уверенности предположить ОРЛ. Мазки на флору из зева и положительный экспресс-тест на антиген СГА часто отрицательны в дебюте ОРЛ, в то время как титры АСЛО и других антител обычно очень высокие. Только у 80 % детей с предшествующей инфекцией уровень АСЛО значительно повышен; в таких случаях следует определить уровень антител кДНКазе В.

 

Пункция сустава может потребоваться для исключения других причин, например инфекции. Синовиальная жидкость обычно мутная и желтая, с повышенным количеством лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов; посевы синовиальной жидкости стерильны. Уровень комплемента обычно нормальный или слегка снижен в сравнении с его снижением при других воспалительных артритах.

 

ЭКГ и ЭхоКГ проводят при диагностике. Нормальный уровень кардиального тро-понина I у детей исключает выраженное поражение миокарда. Нарушения на ЭКГ, такие как удлинение PR, не коррелируют с другими признаками кардита. Только у 35 % детей с ОРЛ отмечается удлинение интервала PR. Другие нарушения на ЭКГ могут быть следствием перикардита, увеличения желудочков или предсердий или аритмий. ЭхоКГ может выявить признаки кардита у многих пациентов. Рентгенография грудной клетки рутинно не проводится, однако может выявить кардиоме-галию, частое проявление кардита при ОРЛ. Биопсия подкожного узелка может помочь ранней диагностике, особенно при отсутствии других основных проявлений. Ревмокардит следует дифференцировать от врожденных пороков сердца и фиброэластоза; ЭхоКГ или коронарная ангиография могут применяться для верификации диагноза в сложных случаях перманентное поражение сердца. У пациентов, у которых не было кардита, значительно реже развиваются возвратные эпизоды ОРЛ и практически никогда не развивается кардит при возвратном эпизоде ОРЛ. Хорея Сиденхама обычно длится несколько месяцев и полностью исчезает у большинства пациентов, однако примерно у /₃ пациентов отмечаются возвратные эпизоды. Все остальные проявления стихают, не вызывая необратимых изменений.

 

Ревматическая лихорадка — лечение

 

 

В первую очередь цели лечения включают подавление воспаления и облегчение острых симптомов, эрадикацию СГА-инфекции и профилактику будущих инфекций для предотвращения возвратного ревмокардита.

 

Пациентам обычно следует ограничить двигательную активность при проявлениях артрита, хореи и сердечной недостаточности. В отсутствие кардита никаких ограничений не требуется после стихания первоначального эпизода. У пациентов с кардитом без клинических проявлений строгий постельный режим не имеет доказанного значения.

 

Аспирин контролирует лихорадку и боль при артрите и кардите. Доза постепенно повышается до получения клинического эффекта или появления токсических явлений. Стартовая доза у детей и подростков составляет 15 мг/кг внутрь 4 раза в день. При отсутствии эффекта на следующее утро дозу повышают до 22,5 мг/кг 4 раза в день на следующий день и 30 мг/кг 4 раза в день через день. Токсичность салицилатов проявляется шумом в ушах, головной болью или гиперп-ноэ и может не проявляться до того, пока лечение не будет длиться более недели. Уровень салицилатов измеряют только для того, чтобы контролировать их токсические эффекты. Покрытые кишечно-рас-творимой оболочкой, с добавками, обладающими буферными свойствами, или комплексные молекулы салицилатов не представляют преимуществ. Также могут применяться другие НПВП. Например, напроксен по 7,5—10 мг/кг внутрь 2 раза в день так же эффективен, как аспирин.

 

СОЭ и С-реактивный белок  чувствительны, но не специфичны. СОЭ часто выше 120 мм/ч. СРБ часто более 2 мг/дл; так как он увеличивается и снижается быстрее, чем СОЭ, нормальный уровень СРБ может подтвердить отсутствие воспалительного процесса у пациента с длительным повышением СОЭ после стихания острых проявлений. В отсутствие кардита СОЭ обычно нормализуется в течение 3 месяцев. Признаки острого воспаления, включая СОЭ, как правило, исчезают в течение 5 месяцев при неосложненном кардите. Лейкоцитоз в крови достигает 12 000—20 000/мкл и может вырастать еще выше при терапии глюкокортикоидами.

 

Дифференциальный диагноз

 

 

Дифференциальный диагноз проводят с ЮРА, болезнью Лайма, реактивным артритом, артропати-ей при серповидноклеточной анемии, лейкозом или другой злокачественной опухолью, СКВ, эмболическим бактериальным эндокардитом, сывороточной болезнью, болезнью Кавасаки, лекарственным воздействием и гонококковым артритом. Часто их исключают по анамнезу и специальным методам лабораторной диагностики. Отсутствие предшествующей СГА-инфек-ции, суточные колебания температуры тела, непродолжительная сыпь и длительное проявляющееся клинически воспаление суставов обычно отличают системные формы ЮРА от ОРЛ.

 

Прогноз

 

 

Прогноз большей частью зависит от тяжести первоначального кардита. У пациентов с тяжелым кардитом во время первого эпизода может сформироваться порок сердца, который часто ухудшается возвратными эпизодами ревматической лихорадки, являющимися характерными для таких пациентов. Шумы в конце концов исчезают примерно у /₂ пациентов, у которых ОРЛ проявлялась легким кардитом без значительного расширения границ сердца или декомпенсации. Риск возвратного воспаления промежуточный, между низким риском у пациентов без кардита и высоким риском при наличии тяжелого кардита в анамнезе.

 

Если терапевтического эффекта не удалось достигнуть через 4 дня лечения, что иногда отмечается при наличии тяжелого кардита или артрита, следует отказаться от НПВП и назначить глюкокортикоиды.

 

Преднизолон по 0,25—1 мг/кг внутрь 2 раза в день  рекомендуется вплоть до 60 дней. Если через 2 дня подавить воспаление не удалось, может быть назначена пульс-терапия метилпредни-золона сукцинатом. Перорально глюкокортикоиды принимаются до того, пока СОЭ не будет оставаться нормальным в течение недели и более, а затем постепенно доза снижается со скоростью 5 мг каждые 2 дня. Для предотвращения увеличения активности воспаления при снижении дозы глюкокортикоидов параллельно назначают НПВП с тем, чтобы курс лечения ими продолжался еще 2 недели после полной отмены глюкокортикоидов. Лабораторные показатели используются для того, чтобы контролировать активность заболевания и ответ на лечение. Маркеры воспаления, такие как СОЭ и СРВ, являются лучшими индикаторами терапевтического ответа.

 

Возвратные эпизоды воспалительного процесса в сердце  могут стихнуть спонтанно, однако следует возобновить лечение НПВП или глюкокортикоидами при сердечной недостаточности, которую не удается контролировать кардиотоническими препаратами. У пациентов с длительными возвратными эпизодами кардита также может быть эффективна иммуносупрес-сивная терапия. Хотя НПВП и глюкокортикоиды эффективны при острых эпизодах, они не предотвращают или не уменьшают отдаленное поражение клапанов.

 

Несмотря на то что постстрептококковый воспалительный процесс хорошо развит к тому времени, когда диагностируют ОРЛ, назначается антибактериальная терапия для того, чтобы уничтожить любые оставшиеся микроорганизмы и предотвратить реинфекцию. Соответствующие схемы лечения острой инфекции описаны в главе «Стрептококковые и эн-терококковые инфекции» на стр. 1128.

 

Антистрептококковая профилактика должна проводиться непрерывно после начального эпизода ОРЛ, чтобы предотвратить возвратные эпизоды. Антибиотики, принимаемые внутрь, столь же эффективны, как при парентеральном введении, и обычно рекомендуются пероральные формы антибиотиков, потому что инъекции болезненны и требуют посещений клиники и наблюдения для выявления постинъекционных реакций. Оптимальная продолжительность антистрептококковой профилактики точно неизвестна. Дети без кардита должны получать профилактику в течение 5 лет или до возраста 21 год. Несмотря на то что клинический опыт по вторичной профилактике поражения сердца очень разноречив, представляется обоснованным назначить антистрептококковую профилактику на 1 год и затем повторить эхокардиогра-фию. Если поражение сердца выявляется на ЭхоКГ, показана длительная профилактика.

 

Американская педиатрическая академия рекомендует, чтобы детям с кардитом без признаков резидуально-го поражения сердца проводили профилактику в течение 10 лет. Дети с кардитом и признаками резидуального поражения сердца должны получать профилактику в течение более 10 лет; многие эксперты рекомендуют, чтобы такие пациенты продолжали профилактику всю жизнь. Некоторые эксперты полагают, что профилактика должна быть пожизненной у всех пациентов с хореей и должна продолжаться у всех пациентов, которые имеют тесный контакт с маленькими детьми, вследствие их высокого СГА-носительства.

 

У пациентов с известным или подозреваемым ревматическим поражением клапанов, которые перестали профилактически принимать антибактериальные препараты, должна предприниматься кратковременная профилактика бактериального эндокардита при стоматологических или иных хирургических процедурах в полости рта, которые могут вызвать десневое кровотечение, операциях на верхних дыхательных путях и операциях или инструментальном исследовании мочеполовой системы или желудочно-киной продукции гормонов щитовидной железы), трансплацентарного поступления антител от матери или трансплацентарного поступления зобогенных веществ. Некоторые причины являются наследственными.

 

Дисгормоногенез

 

 

Генетические дефекты продукции тиреоидных гормонов приводят к повышению уровня тиреот-ропного гормона, который в свою очередь может привести к развитию врожденного зоба. Существуют 4 основных типа дисгормоногенеза.

 

Тип 1 вызывается дефектом транспорта иодида в результате нарушенного синтеза белка поверхности клетки, необходимого для транспортировки.

 

Тип 2 вызван одним из нескольких дефектов механизмов йодирования в щитовидной железе. Фермент пероксидаза, необходимый для преобразования иода, может отсутствовать  или его функция может быть нарушена. При другом дефекте может происходить нарушение образования перекиси водорода. У детей с синдромом Пендреда отмечается умеренный гипотиреоз или эутиреоз, зоб и нейросенсорная тугоухость из-за аномалии транспортного белка, который участвует в транспорте йода, а также в кохлеарной функции.

 

Тип 3 вызывается полным или частичным дефектом дейодирования монойод-тирозина и дийодтирозина в тиреоглобу-лине.

 

Тип 4 вызывается одним из нескольких дефектов синтеза тиреоглобулина, обычно наследуемых по Х-сцепленному типу. При этом состоянии не развивается клинический гипотиреоз, однако оно характеризуется очень низким уровнем общего тироксина  в сыворотке крови при нормальном уровне свободного Т и ТТГ.

 

Трансплацентарное поступление материнских антител

 

 

У женщин с аутоиммунными поражениями щитовидной железы отмечается образование антител, которые могут проходить через плаценту. В зависимости от заболевания эти антитела могут либо блокировать рецепторы ТТГ, приводя к развитию гипотиреоза, либо стимулировать их, приводя к развитию гипертиреоза. Как правило, у ребенка эти нарушения спонтанно исчезают в течение 3—6 месяцев.

 

Трансплацентарное поступление зобогенных веществ. Зобогенные вещества, такие как амиодарон или тиреос-татические препараты, могут проходить через плаценту, иногда приводя к развитию гипотиреоза и редко зоба.

 

Симптомы  и  признаки

 

 

Наиболее частым симптомом является увеличение щитовидной железы, которая при пальпации имеет плотную консистенцию, безболезненна. Увеличение чаще всего диффузное, однако может быть узловым. Оно может быть заметным с рождения либо обнаруживаться позже. У некоторых пациентов зоб непосредственно не выявляется, однако при продолжающемся увеличении размеров щитовидной железы может развиваться отклонение или сдавление трахеи, при этом нарушается дыхание или пассаж пищи по пищеводу. У многих детей с зобом отмечается эутиреоз, однако у некоторых может развиваться гипотиреоз или гипертиреоз.

 

Диагностика и лечение

 

 

При подозрении на врожденный зоб необходимо оценить размеры щитовидной железы с помощью ультразвукового исследования. Следует определить уровень ТТГ в крови.

 

Лечение гипотиреоза включает заместительную терапию гормонами щитовидной железы. Ребенок с нарушением дыхания и пассажа пищи по пищеводу может нуждаться в хирургическом вмешательстве.