Стадирование раковой опухоли
При получении гистологического диагноза выполняется стадирование опухоли (т. е. установление распространенности и степени поражения), которое помогает в определении тактики лечения и прогноза. При клиническом стадировании используются данные анамнеза, осмотра больного и неинвазивные методы обследования. Для гистологического стадирования требуются образцы ткани (для стадирования специфических опухолей см. детали в главах, посвященных соответствующим органам).
Медиастиноскопия является особенно ценным методом в стадировании немелкоклеточного рака легких. При наличии поражения медиастинальных лимфоузлов больному, как правило, показано проведение не тора-котомии с резекцией легких, а химио- и лучевой терапии с последующей резекцией опухоли.
Аспирация и биопсия костного мозга особенно ценны в определении метастазов при злокачественной лимфоме и мелкоклеточном раке легких, а также при раке молочной железы и предстательной железы. При биопсии костного мозга обнаруживают поражение у 50— 70 % больных со злокачественной лимфомой (низкой и промежуточной степени злокачественности) и у 15—18 % больных с мелкоклеточным раком легких. Биопсия костного мозга необходима у больных с гематологическими нарушениями (например, анемия, тромбо-цитопения, панцитопения), которые не могут быть объяснены другими механизмами, или у больных с известной гематологической патологией.
Биопсия лимфоузлов обычно является необходимым этапом диагностики лимфомы. Часто производят биопсию регионарных лимфоузлов в ходе лечения рака предстательной железы и молочной железы.
Биохимический анализ крови с определением ферментов сыворотки крови может помочь в определении стадии болезни. Повышение уровня печеночных ферментов (щелочной фосфатазы, ЛДГ, АЛТ) предполагает наличие метастазов в печени. Повышение активности щелочной фосфатазы и уровня сывороточного кальция могут быть первыми признаками ме-тастазирования в кости. Повышение уровня кислой фосфатазы предполагает наличие экстракапсулярного распространения рака предстательной железы. Быстро развивающаяся гипогликемия указывает на инсулиному, гепатоцеллю-лярную карциному или забрюшинную карциному. Повышение уровня мочевины или креатинина возможно при обструкции мочевых путей опухолевой массой, внутрипочечной патологии при отложении в канальцах миеломного протеина или нефропатии, вызванной мочевой кислотой при лимфоме или других опухолях. Повышение уровня мочевой кислоты часто встречается при миело- и лимфопро-лиферативных заболеваниях.
Методы обследования с получением изображения, особенно КТ и МРТ, способны выявить наличие метастазов в мозге, легких, спинном мозге, абдоминальных органах, включая надпочечники, за-брюшинные лимфоузлы, печень и селезенку. МРТ (контрастирование с га-долиниумом) является процедурой выбора для определения опухолей мозга как первичного, так и метастатического. ПЭТ используется для определения метаболической активности при подозрении на наличие опухолевой массы и позволяет получить важную информацию для определения стадии заболевания, лечения и прогноза. Комбинированное исследование КТ/ПЭТ может быть информативным особенно при раке легких, головы и шеи, молочной железы и лимфоме. Применение других визуализирующих методов исследования изучается.
Ультразвуковое исследование может применяться для изучения поражения в области орбиты, щитовидной железы, сердца, перикарда, печени, поджелудочной железы, забрюшинной области. Ультразвуковое исследование также используется для визуального контроля при проведении биопсии и дифференцировании почечно-клеточной карциномы от доброкачественной почечной кисты.
Ядерное сканирование помогает идентифицировать некоторые типы метастазов, выявляя аномалию роста костей (например, при остеобластной активности), ранее чем она определяется на рентгенографии. Таким образом, этот метод полезен при диагностике злокачественных опухолей, особенно с явным лизисом костей (например, при множественной миеломе). Рутинная рентгенография является исследованием выбора в таких случаях.
СТЕПЕНЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ РАКОВОЙ ОПУХОЛИ.
Степень злокачественности является гистологической мерой агрессивности опухоли. Определяется при биопсии на основании морфологических особенностей опухолевых клеток, включая характерные признаки ядра, цитоплазмы, ядрышек, частоты митозов и количество некрозов. Для многих опухолей разработана шкала степени злокачественности.
