ВИЧ инфекция

ВИЧ инфекция

 

 

Инфекция, обусловленная вирусом иммунодефицита человека, вызывается ретровирусом ВИЧ-1. Заболевание ведет к прогрессирующему истощению иммунной системы и развитию оппортунистических инфекций и новообразований; в терминальной стадии развивается синдром приобретенного иммунодефицита. Диагноз ставят на основании обнаружения противовирусных антител у детей старше 18 месяцев, а также ПЦР-диа-гностики у детей младше 18 месяцев. Лечение проводят комбинацией анти-ретровирусных препаратов.

 

В целом патофизиология ВИЧ-инфекции у детей сходна с таковой у взрослых; однако механизм инфицирования, клинические проявления и лечение зачастую различаются. У ВИЧ-инфицированных детей также отмечаются специфические проблемы, связанные с социальной интеграцией.

 

ВИЧ инфекция — эпидемиология

 

 

В США ВИЧ у детей стал появляться примерно в то же время, что и у взрослых, однако в течение нескольких лет клинически не диагностировался. До настоящего времени отмечено более 9300 случаев ВИЧ-инфекции у детей и подростков, что представляет лишь 1 % от общего числа случаев.

 

Более 90 % детей в США заразились от матерей либо внутриутробно, либо инт-ранатально. Большая часть оставшихся  получали трансфузии зараженной крови или ее препаратов. Несколько случаев заражения произошли в результате сексуального насилия. Меньше чем в 5 % случаев не обнаруживают никакого очевидного источника инфицирования. Вертикальный путь передачи отмечается практически во всех случаях регистрируемых заболеваний у детей в США до подросткового возраста.

 

Во всем мире около 2,5 млн детей живут с ВИЧ-инфекцией, а около 700 тыс. детей инфицируются ежегодно. В Африке в районе Сахары, где эпидемия длится дольше всего, некоторые пренатальные центры сообщают, что от 25 до 40 % всех женщин детородного возраста серопозитивны. ВИЧ-инфекция быстро распространяется в Индии, Китае, Юго-Восточной Азии и некоторых областях Восточной Европы и России. Ежегодно в мире от ВИЧ-инфекции умирает примерно 500 тыс. детей.

 

Инфицирование ВИЧ инфекцией

 

 

Риск инфицирования для младенца, рожденного ВИЧ-положительной матерью, которая не получала антиретровирусную терапию в течение беременности, составляет от 13 до 39 %. Самый высокий риск отмечается у младенцев, рожденных матерями, у которых сероконверсия произошла во время беременности, а также при манифестных формах СПИДа у матери, низком уровне CD4+ Т-лимфоцитов в периферической крови, позднем разрыве плодных оболочек.

 

Нет причин ограничивать усыновление и прием на воспитание ВИЧ-инфицированных детей. Условия, которые могут представлять повышенный риск для окружающих, могут потребовать специальных мер предосторожности.

 

Число сотрудников школы, осведомленных о состоянии ребенка, должно быть сведено к минимуму, необходимому для обеспечения должного ухода. У семьи есть право информировать школу, однако лица, вовлеченные в уход и обучение ребенка, должны уважать право ребенка на сохранение тайны. Распространять информацию можно только с согласия родителей или законных опекунов, а также согласия самого ребенка с учетом его возраста.

 

При высокой вирусной нагрузке,  выявляют определением высокой концентрации вирусного белка р24 в крови, количественным выделением вируса или определением концентрации РНК. При родах per vias naturales у близнеца, который рождается первым, риск инфицирования выше, чем у рождающегося вторым, хотя это отношение, по-видимому, может не быть таковым в развивающихся странах.

 

Кесарево сечение может уменьшить риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Однако ясно, что риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку может быть значительно снижен при использовании антиретровирусной терапии [включая зидовудин ] у матери и новорожденного. Монотерапия ZDV сокращает риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку приблизительно до 8 %; при применении современных высокоактивных схем антиретровирусной терапии  риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в США составляет менее 2 %.

 

ВИЧ был обнаружен как в клеточной, так и внеклеточной фракциях грудного молока человека. Передача ВИЧ-инфекции при кормлении грудью отмечается с частотой примерно 6 случаев на 100 детей на грудном вскармливании в год. Общий риск передачи ВИЧ-инфекции через грудное вскармливание оценивается в 12—14 %, отражая различную длительность вскармливания. Риск передачи ВИЧ-инфекции через грудное вскармливание оказывается выше у матерей с более высокой вирусной нагрузкой.

 

Заражение ВИЧ в подростковом периоде значительно влияет на рост случаев заболевания у людей молодого возраста. Пути передачи у подростков подобны таковым у взрослых, главным образом при незащищенных сексуальных контактах и реже при внутривенной наркомании.

 

Классификация. ВИЧ-инфекция вызывает широкий спектр заболеваний, из которых СПИД является самым серьезным. Эпидемиологические схемы классификации, принятые CDC, учитывают прогрессирование клинических и иммунологических нарушений. У детей младше 13 лет клинические категории N, А, В и С  обозначают асимптоматические и легкие, умеренные и тяжелые манифестные, соответственно.

 

Категория N: бессимптомная ВИЧ инфекция

 

 

Дети, у которых отсутствуют симптомы и признаки, считающиеся следствием ВИЧ-инфекции, или отмечается одно из состояний, перечисленных в категории А Категория А: легкая манифестная Дети с наличием 2 и более условий, перечисленных ниже, при отсутствии условий, перечисленных в категориях В и С Дерматит Гепатомегалия, Лимфаденопатия  Паротит. Рецидивирующая или персистирующая инфекция верхних дыхательных путей, синусит или средний отит Спленомегалия.

 

Категория В: умеренная манифестная ВИЧ инфекция

 

 

Дети, которые имеют клинические признаки, характерные для ВИЧ-инфекции, кроме перечисленных в категории А, но не перечисленные в категории С. Примеры включают, но не ограничиваются следующими:

Анемия, нейтропения, или тромбоцитопения, сохраняющиеся более 30 дней

Бактериальный менингит, пневмония или сепсис

Кандидоз ротоглотки, сохраняющийся  у детей старше 6 месяцев

Кардиомиопатия

Цитомегаловирусная инфекция с началом в возрасте до 1 месяца

Диарея, рецидивирующая или хроническая

Гепатит

Герпетический стоматит, рецидивирующий  Герпетические бронхит, пневмонит или эзофагит, с началом в возрасте до 1 месяца Герпес зостер  по крайней мере 2 отдельных эпизодов или охватывающий более 1 дерматоме Лейомиосаркома

Лимфатический интерстициальный пневмонит или легочный комплекс лимфоидной гиперплазии

Нефропатия

Нокардиоз

Длительная лихорадка  Токсоплазмоз с началом в возрасте до 1 месяца Ветряная оспа, генерализованные формы.

 

Категория С: тяжелая манифестная ВИЧ инфекция

 

 

Серьезные бактериальные инфекции, многократные или рецидивирующие, следующих типов: септицемия, пневмония, менингит, инфекция кости или сустава, или абсцесс внутреннего органа или полости  Кандидоз пищевода или дыхательных путей

Кокцидиомикоз, диссеминированный  Криптококкоз, внелегочный

Криптоспоридиоз или изоспориаз с диареей, персистирующей более 1 месяца Цитомегаловирусная инфекция, с началом в возрасте старше 1 месяца

 

Энцефалопатия :

 

 

1) отсутствие в соответствующем возрасте или потеря приобретенных навыков и умений или снижение интеллектуальных способностей, подтвержденное по стандартным шкалам развития или нейропсихологическими тестами;

2) нарушение роста мозга или приобретенная микроцефалия, демонстрируемые измерением окружности головы, или атрофия головного мозга, демонстрируемая на КТ или МРТ ;

3) приобретенный симметричный моторный дефицит, проявляющийся двумя или более синдромами из нижеперечисленного: парез, патологические рефлексы, атаксия, нарушение походки Герпетическая инфекция, проявляющаяся образованием язв на коже и слизистых оболочках, сохраняющихся более 1 месяца; или бронхитом, пневмонитом или эзофагитом при любой длительности, поражающая детей в возрасте старше 1 месяца

Гистоплазмоз, диссеминированный  Саркома Капоши

Лимфома, первичная, головного мозга.

 

Мелкоклеточная лимфома

 

 

Мелкоклеточная лимфома, или иммунобластная, или крупноклеточная В-клеточная лимфома, или лимфома с неизвестным иммунофенотипом Mycobacterium tuberculosis, с диссеминацией или внелегочной локализации Mycobacterium, другие виды или неидентифицированные виды, с диссеминацией.

 

Пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci  Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Сальмонеллезная  септицемия, рецидивирующая Токсоплазмоз головного мозга с началом в возрасте старше 1 месяца Истощение при отсутствии сопутствующей болезни, кроме ВИЧ-инфекции, которая могла объяснить следующие полученные данные:

 

1) постоянная потеря массы тела более 10 % от исходной, или

2) нисходящее пересечение по крайней мере 2 из следующих перцентильных линий на стандартной кривой массы тела  у ребенка старше 1 года, или

3) менее 5-й перцентили на стандартных массо-ростовых кривых при 2 последовательных измерениях с промежутком в 30 дней плюс  хроническая диарея  или  подтвержденное документально повышение температуры тела ВПГ — вирус простого герпеса.

1 Категории формируют однонаправленную иерархию так, что болезнь пациента проходит от категории N к А, затем к В, потом к С. Например, если ребенок имеет гепатомегалию и лимфаденопатию  и у него развивается постоянная анемия, то ребенок переходит в категорию В. Если анемия в конечном счете исчезает, то ребенок останется классифицированным в категории В. Если развивается пневмоцистная пневмония, ребенка реклассифициру-ют в категорию С. Точно также иммунологические категории формируют однонаправленную иерархию; если у ребенка с количеством CD4+ лимфоцитов, соответствующим категории 2, отмечается такое повышение CD4+ лимфоцитов на фоне терапии, что количество клеток достаточно, чтобы входить в категорию 1, ребенок, тем не менее, остается классифицированным в иммунологической категории 2.

 

Адаптировано из: Centers for Disease Control and Prevention. 1994 Revised classification system for HIV infection in children less than 13 years of age; official authorized addenda: HIV infection codes and official guidelines for coding and reporting ICD-9-CM. MMWR 1994; 43, pp. 1—19.

 

Легкий, умеренный и тяжелый иммунодефицит обозначается как категории 1, 2 или 3 соответственно; они определяются уровнем CD4+ Т-лимфоцитов с учетом возраста ребенка. Таким образом, ребенок, по классификации имеющий стадию ВЗ, будет иметь умеренно выраженные клинические проявления и тяжелое нарушение иммунитета.

 

При интранатальном инфицировании клинические проявления, как правило, от-сутствут в течение первых нескольких месяцев жизни. Хотя средний возраст появления симптомов составляет примерно 3 года, у некоторых детей клинические проявления отсутствуют до 5 лет и более, и при адекватной антиретровирусной терапии  пациенты могут дожить до взрослого возраста. До применения АРВ терапии около 10—15 % детей имели быстропрогрессирующее течение болезни, с развитием симптомов на первом году жизни и смертельным исходом в возрасте 18—36 месяцев; как предполагается, эти дети заразились ВИЧ-инфекцией на более ранних сроках внутриутробного развития. У большинства детей, однако, скорее всего передача инфекции происходит во время родов или в раннем послеродовом периоде, и у них отмечается более медленное прогрессирование заболевания.

 

Наиболее распространенные проявления ВИЧ-инфекции у детей включают генерализованную лимфаденопатию, гепа-томегалию, спленомегалию, гипотрофию, кандидоз полости рта, поражение ЦНС, лимфатический интерстициальный пневмонит, рецидивирующую бактериемию, оппортунистические инфекции, рецидивирующую диарею, паротит, кардиомиопатию, гепатит, не-фропатию и злокачественные новообразования.

 

Осложнения. Пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci, является наиболее распространенной тяжелой оппортунистической инфекцией у ВИЧ-инфицированных детей и имеет высокую летальность. Пневмоцистная пневмония может развиваться уже в возрасте 4—6 недель, однако в большинстве случаев наблюдается у младенцев в возрасте между 3 и 6 месяцами, которые заражаются во время родов или незадолго до или после них. У младенцев и детей с пневмоцистной пневмонией характерно развитие подострого диффузного пнев-монита с одышкой в покое, тахипноэ, снижением сатурации 0₂, непродуктивным кашлем и повышением температуры тела.

 

Другие распространенные оппортунистические инфекции включают кандидозный эзофагит, генерализованную цитоме-галовирусную инфекцию и хроническую или генерализованную герпетическую или вызванную вирусом ветряной оспы инфекцию и реже осложненные инфекции, вызванные Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium avium, хронический энтерит, вызванный криптоспоридиями или другими микроорганизмами, и диссеминиро-ванные или с поражением ЦНС-инфекции, вызванные криптококками.

 

Злокачественные новообразования у детей с иммуносупрессией при ВИЧ-инфекции встречаются относительно редко, однако лейомиосаркомы и некоторые лимфомы, включая лимфомы ЦНС и неходжкинские В-клеточные лимфомы, отмечаются значительно более часто, чем у детей без иммуносупрессии. Саркома Капоши встречается очень редко у ВИЧ-инфицированных детей.

 

Диагноз. ВИЧ-специфические тесты

 

 

У детей старше 18 месяцев диагноз ставят на основании серологического исследования с определением антител в сыворотке крови [иммуноферментный анализ  и подтверждающая реакция иммунобло-тинга], как и у взрослых. Только крайне редко у ВИЧ-инфицированного ребенка старшего возраста может отмечаться недостаток анти-ВИЧ антител в связи с выраженной гипогаммаглобулинемией.

 

У детей младше 18 месяцев сохраняются материнские антитела, что приводит к ложноположительным результатам ИФА, поэтому диагноз ставят на основании определения ДНК ВИЧ инфекции методом ПЦР, при этом можно диагностировать приблизительно 30 % от всех случаев при рождении и почти 100 % в возрасте 4—6 месяцев. Вирусологическое исследование имеет приемлемые чувствительность и специфичность, но технически является более требовательным и опасным, поэтому в большинстве лабораторий оно было заменено выявлением ДНК методом ПЦР. Определение РНК ВИЧ методом ПЦР у детей, не получавших АРВ-терапию, также чувствительно, как и определение ДНК методом ПЦР. В то же время в связи с возможной нечувствительностью метода у детей, получающих АРВ-терапию, и возможной неспецифичностью низких концентраций РНК, определение РНК ВИЧ методом ПЦР не рекомендуется для диагностики у детей первого года жизни. Модифицированный тест выявления вирусного антигена р24 менее чувствителен, чем определение ДНК ВИЧ методом ПЦР и вирусологическим методом, и должен использоваться, только если последние недоступны.

 

Начальный тест определения ДНК ВИЧ методом ПЦР должен быть выполнен специфические экспресс-тесты дадут главным образом ложноположительные результаты. В то же время, если ожидаемая вероятность ВИЧ высокая, прогностическая ценность положительных результатов возрастает.

 

Перед обследованием ребенка на ВИЧ мать или лицо, ухаживающее за ним, и ребенок, если он достаточно взрослый, должны быть поставлены в известность о возможных психосоциальных рисках и преимуществах обследования. Письменное или устное согласие должно быть получено и зарегистрировано в карте пациента, в соответствии с законами штата и местными и больничными законами и инструкциями. Требования к проведению консультации и получению согласия не должны удержать от проведения обследования, если есть медицинские показания для его проведения; отказ пациента или опекуна дать согласие не освобождает врачей от их профессиональной и юридической ответственности, и иногда разрешение на проведение обследования должно быть получено другими средствами. Результаты обследования должны быть обсуждены лично с семьей, лицом, осуществляющим первичный уход за ребенком, и с самим ребенком, если он достаточно взрослый; если ребенок ВИЧ-положителен, нужно обеспечить соответствующую консультативную помощь и последующее наблюдение. Во всех случаях важно сохранять конфиденциальность.

 

О детях и подростках, отвечающих критериям СПИДа, нужно сообщить соответствующему отделу здравоохранения. Во многих штатах также необходимо сообщать обо всех случаях ВИЧ-инфицирования.

 

Другие методы исследования ВИЧ инфецирования

 

 

Инфицированным детям требуется определение количества лимфоцитов Т-хелпе-ров CD4+ и Т-супрессоров CD8+ и измерение концентрации вирусной РНК в плазме, чтобы определить стадию болезни и прогноз. Первые в пределах первых двух недель жизни, приблизительно в возрасте 1 месяц, и между 4-м и 6-м месяцами жизни. Положительный тест должен быть подтвержден немедленно с использованием того же или другого метода. Если все последовательные тесты определения ДНК ВИЧ методом ПЦР являются отрицательными, ребенок считается неинфицированным с более чем 95 % достоверностью. Последующие исследования для определения антител  проводят, чтобы исключить ВИЧ-инфекцию и подтвердить серореверсию. Если у ребенка в возрасте до 18 месяцев с положительным результатом ИФА, но отрицательными результатами вирусологического исследования развивается СПИД-индикаторная болезнь, то у него диагностируют ВИЧ-инфекцию.

 

Недавно стали доступными экспресс-тесты для определения анти-ВИЧ антител, являющиеся производными метода ИФА, которые обеспечивают получение результатов в течение минут или часов. Они могут выполняться по экстренным показаниям в пробах слюны, цельной крови или сыворотки. В США эти тесты являются достоверно самыми полезными для скринингового обследования женщин с неизвестным ВИЧ-серостатусом во время родов, таким образом позволяя своевременно проконсультировать женщину, начать АРВ-терапию для предотвращения передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и провести обследование новорожденного во время первого послеродового визита. Подобные преимущества отмечаются в других эпизодических ситуациях  и в развивающихся странах. Экспресс-тесты требуют проведения подтверждающих реакций, например методом вестерн-блота. Если ожидаемая распространенность ВИЧ низкая, даже воначально количество CD4+ Т-лимфоци-тов может быть нормальным, но в конечном счете снизиться. Количество CD8+ Т-лимфоцитов обычно увеличивается в начале и не снижается до поздних стадий заболевания. Эти изменения в популяции Т-лимфоцитов приводят к снижению отношения CD4+: CD8+ клеток, характерному для ВИЧ-инфекции. Концентрация вирусной РНК в плазме у не получавших лечение детей младше 12 месяцев обычно очень высокая. К 24 месяцам концентрация вируса у не получавших лечение детей снижается. Хотя широкие границы колебаний концентрации РНК ВИЧ у детей делают прогностическую ценность ее определения в отношении заболеваемости и летальности более низкой, чем у взрослых, определение концентрации вирусной РНК в плазме в сочетании с определением количества CD4+ Т-лимфоцитов, тем не менее предоставляет более точную информацию о прогнозе, чем определение каждого из маркеров в отдельности. Менее дорогие альтернативные маркеры, такие как общее количество лимфоцитов и уровень альбуминов сыворотки крови, могут также позволять прогнозировать летальность от СПИДа у детей, что может применяться в развивающихся странах.

 

Хотя концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови не измеряется рутинно, она часто является заметно повышенной, особенно IgG и IgA, однако иногда у детей развивается пангипогаммаглобу-линемия. У пациентов может отмечаться анергия при проведении кожных проб.

 

При адекватном применении HAART-схем

 

 

При адекватном применении HAART-схем большинство перинатально инфицированных детей живут более 5 лет. Около 10—15 % детей в промышленных странах, не получавших лечение, умирают до 4 лет, большая часть их не доживает даже до 18 месяцев. В развивающихся странах смертность от СПИДа среди детей намного выше в первые несколько лет жизни.

 

Оппортунистические инфекции, особенно пневмоцистная пневмония, прогрессирующие неврологические нарушения, тяжелая дистрофия ассоцируются с неблагоприятным прогнозом; при пнев-моцистной пневмонии летальность составляет от 5 до 40 % у детей, получавших лечение, и практически 100 % у не получавших лечение детей. Также прогноз неблагоприятный у детей, у которых вирус обнаружили рано  или при развитии клинических симптомов на первом году жизни. В то же время с появлением HAART и антимикробной профилактики заболеваний, вызванных Р. jiroveci, частота оппортунистических инфекций и злокачественных новобразований резко снизилась у детей, хорошо соблюдающих схемы лечения. При инфицировании ВИЧ в подростковом периоде у пациентов отмечается более медленное прогрессирование болезни, чем у взрослых.

 

Лечение ВИЧ инфекции у детей

 

 

Известно около двух дюжин АРВ препаратов, включая доступные в США комплексные препараты, содержащие несколько АРВ-средств, каждое из которых может вызывать побочные эффекты и взаимодействовать с другими АРВ-препаратами или распространенными антибиотиками, противосудорожными и седативными средствами. Разрабатываются новые АРВ-препараты, иммуно-модуляторы и вакцины.

 

Стандартное лечение проводят с применением HAART-схем, которые включают комбинации препаратов для максимизации вирусной супрессии и минимиза-цииселекциилекарственно-резистентных штаммов. Наиболее часто HAART состоит из «каркаса» из 2 нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, которые комбинируют с ингибитором протеазы  или ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы. Другие комбинации:

Частые: около 98 % — локальные реакции в месте введения

Редкие: реакции гиперчувствительности

(3десь перечислены наиболее часто предлагаемые дозы  и заметные побочные эффекты; возможны другие дозы, лекарственные взаимодействия и побочные эффекты. Дополнительная информация см.: Рабочая группа по антиретровирусной терапии и медикаментозному лечению ВИЧ-инфицированных детей, созданная при Национальном педиатрическом и семейном ВИЧ Ресурс-центре, Управлении ресурсами и службами здоровья  и Национальном институте здоровья. Руководство по применению антиретровирусных агентов при ВИЧ-инфекции у детей. Доступны по адресу http://www.aidsinfo.nih.gov/.)

 

TDF функционально отнесен к группе NRTIs, однако по химической структуре является нуклео-тидным ингибитором обратной транскриптазы.

 

ZDV, ламивудин и абакавир; схемы с двумя ингибиторами протеазы; схемы с применением тенофовира) также используются, однако имеется мало данных, подтверждающих их эффективность как схем первой линии. Результаты монотерапии или терапии двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы  неубедительны. Поскольку мнения экспертов о стратегиях лечения ВИЧ быстро меняются, настоятельно рекомендуется проконсультироваться со специалистом. Постоянно обновляющиеся практические руководства доступны на некоторых вебсайтах, наиболее полезные из них http://www.aidsinfo.nih.gov, http://www.hivguide-lines.org, www.unaids.org.

 

Терапия будет эффективна только в случае, если семья и ребенок способны соблюдать возможно сложные медикаментозные схемы. Несоблюдение схем лечения не только ведет к неудаче в контроле ВИЧ, но также к селекции лекарственно-резистентных штаммов ВИЧ, что суживает возможности медикаментозной терапии в будущем. Препятствия для соблюдения схем лечения следует выяснить до начала терапии. Они могут включать доступность и вкус таблеток и суспензий; лекарственные взаимодействия с текущей терапией; фармакокинетические факторы, такие как необходимость приема препаратов с пищей или натощак; факт зависимости ребенка в приеме лекарств от других лиц ; у подростков — отрицание болезни или страх, недоверие к медицинскому учреждению и недостаточная поддержка со стороны членов семьи.

 

Показания при ВИЧ инфекции

 

 

Начало АРВ-терапии зависит от вирусологических, иммунологических и клинических критериев; мнения специалистов в их отношении различаются. Целью является подавить репликацию ВИЧ  и поддержать или достигнуть нормального количества и процентного содержания CD4+ лимфоцитов.

 

АРВ-терапия показана всем детям старше 12 месяцев с тяжелыми клиническими или иммунологическими проявлениями  вне зависимости от вирусной нагрузки. О назначении терапии следует думать у детей старше 12 месяцев с легкими или умеренными проявлениями, а также при РНК ВИЧ вирусной нагрузке более 100 000 копий/мл. Некоторые эксперты используют более низкий предел этих показателей. Дети без клинических проявлений или иммуносупрессии  могут находиться под наблюдением без АРВ-терапии, если РНК ВИЧ вирусная нагрузка у них менее 50 000—100 000 копий/мл.

 

Терапию следует начать у всех детей младше 12 месяцев при наличии у них клинических проявлений или иммуносупрессии  вне зависимости от вирусной нагрузки. Многие специалисты лечат детей младше 12 месяцев при отсутствии проявлений, так как отмечается тенденция к быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции на первом году жизни.

 

Мониторинг. Клинический и лабораторный мониторинг крайне важен для выявления лекарственной токсичности и неэффективности терапии. Физикаль-ное обследование и мониторинг количества клеток крови, ВИЧ РНК вирусной нагрузки и субпопуляций лимфоцитов следует проводить через каждые 3—4 месяца; биохимический анализ крови, включая печеночные ферменты, липид-ный профиль и уровень амилазы и липазы следует контролировать как минимум 1 или 2 раза в год.

 

Вакцинация детей при ВИЧ-инфекции, проявляющейся клинически

 

 

В целом живые вирусные  и бактериальные  не должны применяться у детей со СПИДом или другими проявлениями ВИЧ, характеризующимися иммуносупрессией. Исключение составляет вакцина против кори-краснухи-эпи-демического паротита у пациентов, не находящихся в сильной иммуносупрессии ; эту прививку по возможности следует сделать в возрасте 12 месяцев для увеличения вероятности иммунного ответа, т.е. до того, как разовьется снижение иммунитета. Вторую дозу можно ввести уже через 4 недели, чтобы попытаться индуцировать сероконверсию как можно раньше. Если повышен риск контакта с корью, например во время вспышки, вакцинацию следует провести в более раннем возрасте, например в 6—9 месяцев.

 

Другие детские вакцины, например дифтерийный и столбнячный анатоксины, комбинированные с неклеточной коклюшной вакциной, против гепатита В, конъ-югированные вакцины Haemophylus influenzae тип b и Streptococcus pneumoniae и инактивированная полиомие-литная вакцина вводятся в обычные сроки согласно календарю прививок. Также рекомендуют проводить вакцинацию пневмококковой полисаха-ридной вакциной в 2 года и инактивиро-ванной вакциной против гриппа ежегодно начиная с 6 месяцев.

 

Так как у детей с клинически проявляющейся ВИЧ-инфекцией обычно отмечается низкий иммунный ответ на вакцинацию, если они контактируют с заболеванием, против которого проводится вакцинация, они должны считаться восприимчивыми к нему, несмотря на вакцинацию. Поэтому при наличии показаний им следует проводить пассивную иммунизацию иммуноглобулином. Иммуноглобулин также необходимо ввести любому неиммунизированному члену семьи, контактному по кори.

 

Вакцинация у детей с асимптомати-ческой ВИЧ-инфекцией

 

 

Таких детей следует вакцинировать АКДС, ИПВ, конъ-югированными вакцинами Н. influenzae тип b и S. pneumoniae, ВГВ и против кори-краснухи-эпидемического паротита согласно общему календарю прививок. Хотя оральная полиомиелитная вакцина  не вызывала неблагоприятных эффектов у подобных больных, живые полиовирусы могут выделяться в окружающую среду и передаваться иммуносупрессирован-ным контактным лицам, создавая повышенный риск развития полиомиелита, вызванного вакцинным штаммом.

 

Вакцинация против ветряной оспы безопасна и рекомендована для пациентов с ранними стадиями ВИЧ-инфекции. Так как ВИЧ-инфицированные дети 2 лет и старше подвержены повышенному риску инвазивной пневмококковой инфекции, они должны быть привиты полисахаридной пневмококковой вакциной в возрасте 2 лет. Рекомендуется также провести ревакцинацию по достижении возраста 3—5 лет. Ежегодно ВИЧ-инфицированных детей старше 6 месяцев следует вакцинировать инакти-вированной вакциной против гриппа.

 

В США и регионах с низкой заболеваемостью ТБ вакцинация БЦЖ не рекомендуется. Тем не менее в развивающихся странах, где заболеваемость ТБ высокая, ВОЗ рекомендует вакцинировать БЦЖ всех новорожденных без клинических проявлений вне зависимости от ВИЧ-инфицирования матери. Сообщалось о нескольких случаях диссеминированной БЦЖ инфекции у пациентов с тяжелым иммунодефицитом при СПИДе.

 

Желательно проводить пассивную иммунизацию при контакте с корью, столбняком и ветряной оспой.

 

Вакцинация серонегативных детей, проживающих вместе с пациентами с клинически проявляющейся ВИЧ-инфекцией

 

 

Таких детей, как и серопози-тивных, следует вакцинировать ИПВ, а не ОПВ. Вакцинация против кори-краснухи-эпидемического паротита может проводиться, так как эти вакцинные вирусы не передаются и не вызывают заболевание. Для снижения риска развития гриппа у пациентов с клинически проявляющейся ВИЧ-инфекцией ежегодная вакцинация против гриппа  показана всем членам семьи, контактирующим с пациентом.

 

Вакцинация против ветряной оспы се-ронегативных сибсов и восприимчивых взрослых лиц, ухаживающих за ВИЧ-инфицированным ребенком, всячески поддерживается для предотвращения заражения диким вирусом ветряной оспы, который может вызвать тяжелое заболевание у пациентов с иммунодефицитом; в то же время передача вакцинного вируса ветряной оспы от человека к человеку отмечается редко.

 

Профилактика ВИЧ инфекции

 

 

Адекватная АРВ-терапия направлена на попытки оптимизации здоровья матери, прерывание передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку и минимизацию токсического воздействия лекарств на плод. В США и других странах, где АРВ-препараты доступны и существует инфраструктура для проведения диагностики ВИЧ, лечение АРВ-препаратами является стандартом у всех ВИЧ-инфицированных беременныхженщин. У ВИЧ-инфицированных женщин, ранее не получавших лечение АРВ-препаратами, не отвечающих критериям для назначения HAART, назначают ZDV внутрь по 300 мг 2 раза в день, начиная с 14—34-й недели гестации, и продолжают в течение всей беременности, а также вводят ZDV внутривенно во время родов в дозе 2 мг/кг в первый час, а затем по 1 мг/ до рождения ребенка. ZDV по 2 мг/кг внутрь 4 раза в день назначается новорожденному в первые 6 недель жизни. Женщинам, которым по клиническим или иммунологическим показателям еще не показано начинать HAART, тем не менее рекомендуют это сделать, если вирусная нагрузка более 1000 копий/мл. Сразу после родов решают, следует ли продолжать терапию матери. Женщины, чей клинический или иммунологический статус удовлетворяет критериям для начала лечения, должны получать комбинированные режимы с использованием нескольких препаратов, предпочтительно включающих ZDV.

 

Беременность не является противопоказанием для HAART, схем, хотя беременная женщина и ее врач должны обсудить возможные положительные стороны и риск при проведении подобной терапии, а также отсутствие окончательных данных о ее безопасности. Терапия ZDV снижает вероятность инфицирования ребенка от матери с 25 до 8 %; многие комбинации АРВ также эффективны. В США при современных схемах HAART частота передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет менее 2 %. Таким образом, хотя конечное решение о приеме АРВ-терапии остается за беременной женщиной, следует акцентировать, что доказанные положительные эффекты терапии перевешивают теоретический риск токсичности для плода.

 

Большинство экспертов считают, что ВИЧ-инфицированная женщина, уже принимающая АРВ-терапию к моменту наступления беременности, должна продолжать эту терапию, даже во время 1 -го триместра; альтернативное мнение заключается в том, что терапию следует отменить до начала 2-го триместра, затем ее следует возобновить.

 

Для снижения заражения ребенка от ВИЧ-инфицированной матери, у которой началась родовая деятельность и которая ранее не получала терапию, врачи использовали сочетание комбинированной АРВ-терапии и кесарева сечения. Экспресс-диагностика у беременной женщины с начавшейся родовой деятельностью и отсутствием сведений о ВИЧ-серостатусе может позволить срочно принять соответствующие меры. В таких ситуациях следует экстренно проконсультироваться со специалистом по ВИЧ-инфекции у детей и матерей.

 

ВИЧ-инфицированной женщине не рекомендуется вскармливание грудью или донорство грудного молока в странах, где безопасны и доступны альтернативные продукты вскармливания. В то же время в странах, где инфекционные заболевания и пониженное питание являются важными причинами ранней детской смертности, а безопасные и доступные искусственные смеси отсутствуют, защита от риска смертельного исхода при инфекции онных заболеваниях органов дыхания и ЖКТ, которую оказывает грудное вскармливание, может уравновесить риск ВИЧ-инфицирования. В этих развивающихся странах ВОЗ рекомендует матерям продолжать кормление грудью.

 

Профилактика инфицирования в подростковом возрасте

 

 

Так как подростки особенно подвержены риску ВИЧ-инфицирования, они должны иметь информацию, возможность пройти обследование и узнать свой серостатус. Подросткам следует рассказать, как передается ВИЧ-инфекция, что это такое, как от нее защититься, включая воздержание от образа жизни, представляющего высокий риск инфицирования, и пропаганду безопасного секса  для сексуально активных подростков.

 

Усилия следует сконцентрировать на подростках, подверженных высокому риску ВИЧ-инфицирования. Согласие пациента обязательно для проведения обследования и раскрытия информации о его серостатусе. Решение о том, сообщать ли о ВИЧ- статусе сексуальному партнеру ВИЧ-инфицированного пациента без его согласия, должно базироваться на вероятности риска для партнера, наличии у него причин предполагать риск и принимать меры предосторожности, наличии законодательно установленных требований о сохранении или раскрытии подобной информации и возможном воздействии на дальнейшие взаимоотношения этой информации.

 

Профилактика оппортунистических инфекций

 

 

Профилактика пневмоцист-ной пневмонии показана ВИЧ-инфицированным детям с выраженным иммунодефицитом. В целом химиопрофилактика продолжается в течение всей жизни, хотя в конце подросткового периода и детям на HAART-схемах лечения с улучшением иммунного статуса  можно отменить профилактику, пока иммунологическая категория остается 1 или 2. В настоящее время пожизненная химиопрофилактика вне зависимости от количества CD4+ рекомендована тем, кто перенес эпизод пневмоцистной пневмонии. Профилактика пневмоцистной пневмонии также показана всем новорожденным от ВИЧ-инфицированных матерей начиная с 4—6-й недель жизни. Профилактику можно прекратить при достоверном исключении ВИЧ при последовательных обследованиях методом ПЦР или вирусологическим методом. Препаратом выбора является триметоприм-сульфа-метоксазол  по 75 мгТМП/375 мг СМК/м² внутрь 2 раза в день 3 дня подряд в неделю ; альтернативные схемы используют ту же общую дозу один раз в день 3 дня в неделю или 2 раза в день каждый день недели, или через день. Пациентам 5 лет и старше, которые не переносят ТМП-СМК, можно назначить пентамидин в аэрозоле  один раз в месяц. Внутривенные формы пентами-дина также применялись, однако оказались менее эффективными и потенциально более токсичными. Другой альтернативой, особенно у детей младше 5 лет, является дапзон внутрь один раз в день. Другие препараты, которые могут быть эффективны, включают пириметамин с дапзо-ном, пириметамин-сульфадоксин и пер-оральный атоваквон. В то же время опыт применения этих препаратов очень ограничен, и о них следует думать только втом случае, если рекомендованные схемы ребенок не переносит или они не могут быть использованы.

 

Для профилактики инфекций, вызванных Mycobacterium avium, у детей 6 лет и старше с числом CD4+ лимфоцитов менее 50/мкл  препаратами выбора являются азитромицин один раз в неделю или кларитромицин ежедневно, а также ежедневно рифабутин в качестве альтернативы. По профилактике других оппортунистических инфекций, таких как цитомегаловирусная инфекция, грибковые заболевания, токсоплазменный энцефалит, данные ограниченны.